学生健康体检表

1、学生健康体检表昭八、片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）外 科身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳

2、者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口 腔 科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （一）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳血常规：检杳者：健康评估医生签名：检杳单位：检查日期：年月日（检杳单位盖章）学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝

3、肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检杳听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：科牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：肝功能：谷丙转氨酶（）、 实验室检杳

4、结核菌素试验：检杳者：胆红素（）学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3

5、其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻检杳听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （_ +）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2

6、其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （_ +）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者

7、：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （

8、1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血

9、压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （_ +）（ 1正常，2

10、其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （

11、 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+一）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无

12、，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检

13、杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）

14、颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左

15、.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它

16、）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱

17、 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实

18、填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺（ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔

19、科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失（+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部

20、 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既

21、往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （

22、1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼裸眼科视力右口左.口检查者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2

23、中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史

24、标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2

25、其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失（一卜）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口 左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高 厘米体重 千

26、克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻 检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者：学生健康体检表昭八、片学号学校清华实验班级八( 2)姓

27、名性别男年龄15岁监护人病史标志（ 1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右口左.口检杳者：眼病沙眼（ 1无，0有）结膜炎（ 1无，0有）内 科血压检杳者：心 （ 1正常，2其它）肺 （ 1正常，2其它）肝肝厘米，性质（ 1正常，2其它）脾脾厘米，性质（ 1正常，2其它）身高米体重 千克检杳者：发育 情况 （ 1良，2中，3差）头面部 （ 1正常，2其它）脊柱 四肢 （ 1正常，2其它）颈部 （ 1正常，2其它）泌尿外 （ 1正常，2其它）骨科 （ 1正常，2其它）普外 （1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （ 1正常，2其它）其它检杳者：耳鼻检查听力左耳（ 1正常，2其它）右耳（ 1正常，2其它）检杳者：嗅觉 （ 1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭 （ 1正常，2其它）是否口吃（ 1否，2是）检杳者：牙齿齿缺失 （+）（ 1正常，2其它）其它胸部透视检杳者：实验室检杳结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检杳者