宜宾市第二中医院外二科腰痛病中医诊疗方案

1、宜宾市第二中医院外二科腰痛 病（腰椎间盘突出症）中医诊疗 方案宜宾市第二中医院外二科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。 腰 椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎椎间 盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导 致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。 腰椎间盘突 出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症” 范畴。一、中西医病名（1）中医病名：腰痛病（TCD编码为：BGSOOO）（2）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD10 编码为：M51.202）二、诊断（一）疾病诊断：中医诊断：参照1994年国家中医药管理局 发布的中华人民共和国行业标准 中医病证诊断 疗效标准（Z

2、Y/T001.9-94 ）。西医诊断：参照临床诊疗指南 骨科分 册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）。1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气 不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使 经络困阻发病。2、症状：(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼 痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数 病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐 骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛， 由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：

3、高位的腰椎间 盘突出症。突出的椎间盘可压近 L1、L2和L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛 或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓 核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现 大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储 留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状 可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛 而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺 激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3、体征：(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形， 有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰

4、椎间盘突出症的病人 一般有腰部活动受限的表现。(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎 间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走 距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢， 抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高 度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如 再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰 椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病

5、人仰卧，作挺腹抬臀 的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨 神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢 膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关 节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿 前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下 肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态， 然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为 阳性。4、辅助检查：(1) X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、 消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前 后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示 腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。(2) CT :直接征象为向椎管

6、内呈丘状突起 的椎间盘阴影，或为软组织肿块影；硬膜囊受压 变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘 骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚, 中央椎管狭窄等。(3) MRI :对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘， 可以观 察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化 做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。（二）疾病分期：（1）急性期；（2）缓解期；（3）康复期。（三）证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制 定的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）。腰椎间盘突出症

7、临床常见证型：1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处, 刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌 质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽 静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增， 得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻, 脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口 渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后 重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾阴虚证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重， 卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口 干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津

8、, 脉弦细数。（四）鉴别诊断：1、急性腰扭伤：表现为腰肌痉挛，可出现 保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不 过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的 压痛放射症状，屈颈试验阴性。2、坐骨神经炎：常有感受风寒湿病史。下 肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观 无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳 性反应，但抬腿角度一般在 50°以上。3、腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼 痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。4、梨状肌损伤：可出现腰腿痛，或下肢放 射痛，或直腿抬高50°70°受限，大于70°则疼 痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性

9、， 腰椎 外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。5、腰椎或骶髂关节结核：患者腰部怕受震 动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞 沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎 间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒 性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。6、椎管狭窄症：可引起神经根压迫症状， 表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、 下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关 节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩 短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤 史，X线检查一般能确诊。7、脊椎滑脱：所引起坐骨神经痛多为双侧。 晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。 腰椎斜位片可见椎弓崩裂

10、或脊椎滑脱现象。8与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼 痛相鉴别。三、中医治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1、气滞血瘀证：治则：行气活血，通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减。方药：桃仁10g红花15g当归20g川芎6g枳壳10g乳香10g没药10g丹参20g牛膝10g甘草6g2、寒湿痹阻证：治则：温经散寒，祛湿通络。 代表方剂：真武汤加减。方药：熟附子15g茯苓12g白芍药15g生姜9g白术I5g桂枝20g杜仲20g狗脊15g乌梢蛇20g3、湿热痹阻证：治则：清利湿热，通络止痛。 代表方剂：三仁汤加减。方药：杏仁15g白蔻仁12g薏苡仁18g竹叶6g厚朴6g白通草6g滑石12g半夏10g桃仁1

11、0g4、肝肾阴虚证：治则：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂:六味地黄丸加减。方药：熟地黄24g山药12g山萸肉9g茯苓9g泽泻6g牡丹皮9g牛膝15g乌梢蛇20g五灵脂15g（一）中医外治法1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的 压力，使痉挛的肌肉松弛。常用的有：牵引按压 法、俯卧扳腿法、斜扳法等2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力， 促使髓核不同程度的回纳；牵引可解除腰椎后关 节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引 式有手法牵引，骨盆牵引等3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温 通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用， 有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。4、中药外敷：据病情在疼痛部位贴敷云

12、南白 药膏、消痛贴膏等膏药。同时可以用科室自制"活 血散”（防风、狗脊、土鳖虫、红花、泽兰、木 香、三棱等）、止痛消炎软膏等中药膏散剂在腰 部及疼痛较甚处贴敷1224小时，每日或隔日更 换一次。5、理疗：一般都有改善血液循环，增强组 织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消 散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善 小关节功能。常用方法有：电疗法、超声波疗法、 光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗 法、中药离子导入等。还有针灸治疗等。（三）运动疗法："游泳疗法”、"仰卧架桥"、 “飞燕式”等方法。（四）心理安慰：对于患病较久或心情较焦 急的患者尤

13、应注意其心理安慰。让患者能安心接 受治疗，正确认识该病，解除患者的心理障碍。（五）护理：1、急性期应睡硬板床，绝对卧床 3周；2、注意腰部保暖，避免着凉；3、避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘；4 症状明显好转后，可逐步进背肌锻炼， 并在腰围保护下，下地做轻微活动，但是一定 要注意不要过度负重，以免影响腰突症状复四、西医治疗方案（供参考）1、药物治疗：在急性期根据疼痛的程度， 选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等 对症治疗。2、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效 抗炎剂，可以减轻及消除神经根周围的炎症。3、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局 限性压痛的腰椎间盘突出症的病人，常用利多卡 因施行痛点

14、封闭。4、髓核化学溶解：将胶原蛋白酶注入椎间 盘内，或注入硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能 选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使 椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。以达到缓 解症状的目的。5、手术治疗：手术指征：腰椎间盘突出症病史超过半 年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效， 经常复发且疼痛较重者；首次发作的腰椎间盘 突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛 难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪 位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；患者中年，病史较长，影响工作或 和生活；病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明 显严重压迫；椎间盘

15、突出并有腰椎椎管狭窄。手术疗法禁忌证：腰椎间盘突出症不影响 生活工作者；首次发作或多次发作，未经保守 冶疗；腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织 炎、风湿症等症状；临床疑诊为腰椎间盘突出 症，但X线特殊检查未见有特殊征象。常用的手术方法：后路髓核摘除术；内 镜下髓核摘除术；人工髓核置换术；侧路经 皮髓核摘除术。手术后中医辨证治疗：功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻 炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼， 逐渐加大运动强度。(2) 术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口 服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。(3) 疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止 痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。（4）术后中药汤剂的辨证治疗：术后早期（1-7天）：由于手术、麻醉对人体 的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故 常见的证型为气虚夹瘀，表现为：神疲乏力，少 气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀 斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活 血。方用归脾汤加减。术后中期（7-14天）：术后恢复早期，患者 对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能 相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为： 口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质 淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气 化湿。方用三仁汤加减。术后晚期（15-30天）