胰岛素整体治疗方案的探讨

1、胰岛素整体治疗方案的探讨胰岛素整体治疗方案的探讨目目 录录胰岛素整体治疗策略胰岛素整体治疗策略口服药失效后预混胰岛素起始治口服药失效后预混胰岛素起始治疗的循证证据疗的循证证据预混胰岛素起始治疗的应用预混胰岛素起始治疗的应用2 2型糖尿病患者胰岛素的使用时机？型糖尿病患者胰岛素的使用时机？潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是是2 2型糖尿病两大发病因素型糖尿病两大发病因素基因易感性基因易感性环境环境胰岛素脉冲样分泌胰岛素脉冲样分泌受损受损第一时相胰岛素第一时相胰岛素反应缺失反应缺失细胞细胞衰减期衰减期细胞细胞缺失缺失糖耐量

2、正常糖耐量正常糖耐量受损糖耐量受损糖尿病糖尿病 细胞功能减退是细胞功能减退是T2DMT2DM疾病进展主要原因疾病进展主要原因Levy et al. Diabet Med 1998;15:290.距离诊断的时间距离诊断的时间( (年年) )诊断诊断5-75-7年后饮食控制失败的患者年后饮食控制失败的患者 细胞功能细胞功能 (%)(%)0 00 040406060808020202 24 46 60 00 040406060胰岛素敏感性胰岛素敏感性 (%)(%)20202 24 46 6HbA1cHbA1c随疾病的进展而随疾病的进展而越来越难以控制越来越难以控制UKPDSUKPDS：随着：随着 细

3、胞功能的减退，糖尿病患者细胞功能的减退，糖尿病患者需要不断地调整治疗方案需要不断地调整治疗方案推断诊断前推断诊断前 细胞功能细胞功能0 0202040401001004 46 610108 86 62 20 02 24 48080606012128 8诊断糖尿病诊断糖尿病距离诊断的年数距离诊断的年数 细胞功能细胞功能 (%, HOMA)(%, HOMA)Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958) HOMA: home

4、ostasis model assessmentHOMA: homeostasis model assessment生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 或或 预混胰岛素预混胰岛素 基础基础- -餐时胰岛素餐时胰岛素传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟常规干预顺序常规干预顺序CVDCVD危险因子危险因子年年0 04 47 7101016162020饮食饮食运动运动OADOAD联用联用胰岛素胰岛素OADOADIGTIGT和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗进展为进展为DMDM诊断为诊断为DMDM微血管微血管并发症并发症更多的微血更多的微血管

5、并发症进管并发症进展及展及CVDCVD死亡死亡典型临床进程典型临床进程传统阶梯式治疗方案传统阶梯式治疗方案口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗David M.N Engl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002更多老年更多老年疾病疾病1 OAD2 OADs3 OADsDiet 2.9 years 4.7 years2.5 years2.7 years未次随访平均HbA1c 水平 (%)89108.8%9.4%9.1%1Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Re

6、search. 2Roper Starch US Study, 2000.OAD, oral antidiabetic drug胰岛素的使用常被延迟胰岛素的使用常被延迟中国中国2 2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1cHbA1c水平已很高水平已很高IMPROVEIMPROVE研究研究 中国中国T2DMT2DM患者开始诺和锐患者开始诺和锐 3030治疗时基线资料治疗时基线资料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al D

7、iabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P中国中国入组患者数入组患者数20,66720,667平均平均BMIBMISD(kg/mSD(kg/m2 2) )24.7 24.7 3.2 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(SD(年年) )4.9 4.9 5.0 5.0平均平均HbAHbA1c1c SD(%) SD(%)9.5 9.5 2.1 2.1中国中国样本人群样本人群11,66211,662平均平均BMIBMI（kg/mkg/m2 2）24.29 24.29 2.68 2.68患糖尿病时间（年）患糖尿病时间（年）5.02 5.02 4.51 4.51平均平均HbAHbA1c

8、1c(%)(%)9.08 9.08 1.75 1.75PRESENTPRESENT研究研究 中国中国T2DMT2DM患者开始诺和锐患者开始诺和锐 30 30治治疗时基线资料疗时基线资料 胰岛素起始治疗的时机胰岛素起始治疗的时机 T2DMT2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAHbA1c1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%7.0%，应考虑启动胰岛素

9、治疗，应考虑启动胰岛素治疗2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）须关注起始胰岛素治疗的特殊情况须关注起始胰岛素治疗的特殊情况 2 2型糖尿病型糖尿病在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降( (包括新包括新诊断的诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者) )新诊断糖尿病与新诊断糖尿病与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者患者 特殊情况下特殊情况下初发初发2 2型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗围手术期围手术期感染等感染等妊娠或哺乳妇女妊娠或哺乳妇女2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）胰岛素治疗方案的选

10、择？胰岛素治疗方案的选择？随着随着 细胞功能的下降，需要更多的外源性细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标胰岛素以达到血糖的控制目标 细胞功能细胞功能胰岛素注射次数胰岛素注射次数好好差差少次少次多次多次低低 HbA1c HbA1c 水平水平 高高 起始治疗起始治疗优点优点 缺点缺点餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素Basal-bolusBasal-bolus泵治疗泵治疗快速吸收，控制餐后血糖快速吸收，控制餐后血糖可以控制餐前及夜间血糖，低可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素需要，满足基础及进餐时胰岛素需要，全面控

11、制空腹和餐后血糖全面控制空腹和餐后血糖符合基础及进餐需要，全面控符合基础及进餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐时胰岛制空腹和餐后血糖，餐时胰岛素吸收快素吸收快, , 低血糖发生率低低血糖发生率低效果好，效果好，2424小时稳定控制血糖小时稳定控制血糖空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次没有短效成份，餐后血糖控没有短效成份，餐后血糖控制不佳制不佳部分患者午餐血糖没有基础部分患者午餐血糖没有基础- -餐时治疗方案控制得好餐时治疗方案控制得好需多次注射，依从性差需多次注射，依从性差 依从性差，价格昂贵依从性差，价格昂贵Matching the Right Insulin

12、to the Right PatientMatching the Right Insulin to the Right Patient胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择最适合患者最适合患者的生活方式的生活方式和治疗参考和治疗参考最接近生理的最接近生理的胰岛素给药模式胰岛素给药模式 优化的胰岛素方案依赖于：优化的胰岛素方案依赖于：- - 血糖状态及血糖谱特点血糖状态及血糖谱特点- - 细胞功能状态细胞功能状态- - 生活方式和治疗方式的偏好生活方式和治疗方式的偏好- - 治疗顺应性治疗顺应性 对于对于2 2型糖尿病患者，优化的方型糖尿病患者，优化的方 案会随着病程进展而改变案会随着病程进展

13、而改变治疗方案治疗方案 以患者为中心以患者为中心为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素治疗方案治疗方案基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TID预混胰岛素预混胰岛素BID or QD基础胰岛素基础胰岛素+ OADs胰岛素胰岛素起始起始治疗治疗胰岛素胰岛素强化强化治疗治疗1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Condition

14、s. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.OAD不达标不达标患者患者 方案何时可被转换？方案何时可被转换？没有达到血糖目标没有达到血糖目标经常性的低血糖事件经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食患者正在控制饮食 两种口服药联合治疗控制血糖不两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素达标者可加用每日一次基础胰岛

15、素或每日或每日1-21-2次次预混胰岛素预混胰岛素 胰岛素治疗方案应胰岛素治疗方案应模拟生理性胰模拟生理性胰岛素分泌岛素分泌的模式，包括的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素和和餐时餐时胰岛素两部分的补充胰岛素两部分的补充尽早起始尽早起始20102010指南指南：胰岛素治疗：胰岛素治疗 在胰岛素起始治疗的基础上，经在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案需进一步优化治疗方案 可采用可采用 餐时餐时+ +基础胰岛素基础胰岛素或或每日每日三次预混胰岛素类似物三次预混胰岛素类

16、似物进行胰岛素进行胰岛素强化治疗强化治疗适时强化适时强化2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）聚焦胰岛素治疗：聚焦胰岛素治疗：20102010中国中国指南指南与与2011ADA2011ADA指南的差别指南的差别Vs.不同的人群，不同的指南不同的人群，不同的指南20102010中国中国指南指南与与 2011ADA2011ADA指南的区别（胰岛素治疗）指南的区别（胰岛素治疗）胰岛素治疗2011年ADA指南2010年中国指南胰岛素起始胰岛素起始治疗治疗口服药不达标，首选基础胰口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗岛素每日一次治疗OADOAD不达标患者，根据患者情况不达标患者，根据患者情况可以选择基础

17、可以选择基础 或或 预混胰岛素预混胰岛素胰岛素强化胰岛素强化治疗治疗基础基础- -餐时胰岛素餐时胰岛素基础基础- -餐时胰岛素餐时胰岛素 或或 预混胰岛素预混胰岛素类似物每日三次注射类似物每日三次注射2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿Diabetes Care 2011, 34(supl 1),s11-61东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主DECODE studyDECODA studyDECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475东西方患者血糖异常分布的差异东西方患者血糖异常分布的差异单纯空

18、腹血糖升高：单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG单纯餐后血糖升高：单纯餐后血糖升高：FPG 空腹及餐后血糖同时升高：空腹及餐后血糖同时升高：Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.东方人种东方人种 细胞功能细胞功能低于西方人种低于西方人种PPJapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites 校正如下变量：校正如下变量： 腹围，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入 年龄，腹围，年龄，腹围，空腹血

19、糖受损，甘油三酯、酒精摄入空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(U /ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT 白种人白种人IGT 白种人白种人NGT 日本人日本人IGT 日本人日本人日本正常人及日本正常人及IGTIGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人

20、群早时相胰岛素分泌受损较白种亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显人更为明显中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显 P 0.05 vs NGT, P 0.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降不同的人群，不同的指南不同的人群，不同的指南中国中国T2DMT2DM胰岛素治疗策略胰岛素治疗策略基于中国基于

21、中国2 2型糖尿病患者的特点型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌需求，恢复早时相分泌目目 录录胰岛素使用时机及整体治疗策略胰岛素使用时机及整体治疗策略口服药失效后预混胰岛素起始治口服药失效后预混胰岛素起始治疗的循证证据疗的循证证据预混胰岛素起始治疗的应用预混胰岛素起始治疗的应用Monnier Monnier 研究：研究：

22、空腹及餐时血糖共同决定了空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c HbA1c 的水平的水平Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.50%线线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围的范围对对HbA1c 的贡献的贡献 (%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.同时控制空腹与餐后血糖可有同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者更多患者HbA1c HbA1c 达标达标达到达到HbA1c

23、7%的患者比例的患者比例（）（）单纯控制空腹血糖达标单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标同时控制餐后血糖达标（ 10% 或或连续两次连续两次8%4-T 4-T 研究：起始治疗研究：起始治疗1 1年年HbA1cHbA1c的降幅的降幅*p=NS vs. 餐时胰岛素餐时胰岛素 #p0.001 vs. 预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素预混组治疗预混组治疗基础组治疗基础组治疗 #-1.3* 0HbA1c (%)变化变化基线基线A1cHolman et al. NEJM 2009; 361:1736-474-

24、T 4-T 研究：起始治疗研究：起始治疗1 1年年HbA1cHbA1c达标比例达标比例17*41.7*#01050HbA1c 7.0 %HbA1c 6.5 %302040预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素HbA1c 达标率达标率(%)*p=NS vs. 餐时胰岛素餐时胰岛素 #p0.001 vs. 预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素和餐时胰岛素Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-474-T 4-T 研究：起始治疗研究：起始治疗1 1年低血糖发生率年低血糖发生率#12.0*0246812Holman et al. NEJM 2007; 35

25、7:1716-30低血糖发生率低血糖发生率 (次次/人人/年年) 10总低血糖总低血糖*p=0.002 vs. 预混胰岛素, p0.001 vs. 基础胰岛素#p=0.01 vs. 基础胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素4-T 4-T 研究：需要增加第二种胰岛素患者比研究：需要增加第二种胰岛素患者比例例预混预混胰岛胰岛素类似物素类似物速效速效胰岛胰岛素类似物素类似物基础基础胰岛胰岛素类似物素类似物P-valueP-value 研究第研究第1 1年年8.9%8.9%4.2%4.2%17.9%17.9% 0.001 0.001 研究第研究第3 3年年67.7%67.7%73.6%73.6%81.

26、6%81.6% 0.002 0.002Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47研究第研究第1 1及第及第3 3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例自我血糖监测自我血糖监测 (SMBG)(SMBG)： 2011 ADA2011 ADA指南推荐指南推荐多次胰岛素注射或胰岛素泵的患者每天至少多次胰岛素注射或胰岛素泵的患者每天至少3 3次次 (A)(A)每天胰岛素注射次数少，或非胰岛素治疗，或单纯医学营养每天胰岛素注射次数少，或非胰岛素治疗，或单纯医学营养治疗的患者，治疗的患者， SMBGSMBG可作为治疗是否成功

27、的指导可作为治疗是否成功的指导 (E)(E)Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2011为实现餐后血糖达标，进行餐后为实现餐后血糖达标，进行餐后SMBG SMBG 可能是恰当的可能是恰当的(E)(E)自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-74-7次，直次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测控制目标时可每周监测1-21-2天天 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5 5次，达到治疗目标后每日监测次，达到治疗目标后每日监测2-42-4次次2010 2010 中国中国指南指南：自我血糖监测的频率：自我血糖监测的频率2010中国糖尿病防治指南(讨论稿） 餐前血糖检测餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖前血糖 餐后餐后2 2小时血糖监测小时血糖监测：