颈部脊神经后根显微外科解剖学研究

1、颈部脊神经后根显微外科解剖学研究    徐朋徐达传石瑾钟世镇 【摘要】目的：为颈部选择性脊神经后根切除术(Selective posterior rhizotomy，SPR)提供可靠的后根分束的形态学依据。方法：对20例(40侧)C4T1节段脊神经后根的自然分束和后根之间纤维联系进行显微外科解剖学观察。结果：颈部各节段后根所含各级神经束的数目基本一致。一个脊神经后根有810个神经小束组成，上位的45个神经小束形成12个神经亚束；下位的45个神经小束形成12个神经亚束。神经亚束出硬脊膜，在神经根袖内形成上下排列的两个神经束。颈部后根间存在着神经纤维联系，出

2、现率为72.9%。根据神经纤维联系的形状，可分为“N”型或反“N”型、“Y”型、“H”型、“人”型、“X”型和复杂型；根据神经纤维联系的位置，可分为近端、中段和远端3型；根据神经纤维联系的粗细，可分为神经小束分支、神经小束和神经亚束3型。结论：颈部后根神经分束位于齿状韧带外侧缘的内侧，一般的SPR后根分束为46束，达神经亚束水平。高选择性SPR后根分束应达到神经小束水平，810束。同时对后根间的神经纤维联系进行了系统的形态学分类。 【关键词】颈部脊神经后根神经束形态学SPR Microsurgical anatomy of the cervical dorsal nerve roots Xu

3、Peng, Xu Dachuan, Shi Jin, et al. Department of Anatomy, the First Military Medical University, Guangzhou510515 Objective:To provide reliable morphologic basis of the cervical dorsal root for selective posterior rhizotomy (SPR). Methods: The rootlets of the cervical dorsal roots and the conjoint ner

4、ve roots(CR) were observed under microscope in 20 dessected cervical specimens (male 14, female 6).Results: The number of the rootlets in every cervical dorsal root are almost the same. Each dorsal root has 810 rootlets, and every 45 rootlets formed 12 subbundles.The subbundles pierced through the d

5、ura, and formed 2 superior-inferior arranged bundle in the nerve roots sleeve.Conjoint nerve root(CR) between the two cervical dosal roots were found on 77.9% of the specimens.According to the shape of CR, it could be divided into six types: “N” or reverse “N”, “Y”, “H”, “人”, “X”and complex type; ac

6、cording to the location of CR, it was divided into proximal type, middle type and distal type; according to the diameter of CR, it was divided into proximal type, middle type and distal type; according to the diameter of CR, it was divided into three types: branch of rootlet, rootlet and subbundle o

7、f rootlet.Conclusion: The cervical dorsal roots are divided into rootlet at the medial of the lateral free edges of denticulated ligament.The dorsal roots were divided into 46 subbundles in general SPR, while 810 rootlets in hyperselective posterior rhizotomy.Furthermore, CR of cervical dorsal roots

8、 were observed and classified and its effect on SPR was also stressed. Key wordsCervical dorsal rootRootletMorphologySPR 颈部SPR中后根分束是一个较为繁杂的问题，徐林1在SPR术中对腰骶部脊神经后根分束进行过形态学观察，SPR术中后根分束采用半机械半自然的方法，并非完全自然分束。后徐朋2对腰骶部脊神经后根分束及后根间神经纤维联系进行了显微外科解剖学观察，对腰骶部SPR术中后根分束和后根间纤维联系提供了可靠的形态学依据。而颈部SPR术中后根分束的形态学研究尚不足，本文在腰骶部

9、后根分束研究基础上，对颈部脊神经后根进行显微外科解剖学观察，旨在为颈部SPR提供可靠的后根分束的形态学依据。 1材料和方法 经防腐灌注红色乳胶的成人尸体的颈椎标本20例(男14，女6)，切除C2T2的棘突、椎板、黄韧带和椎间关节，切开硬脊膜，暴露脊髓和脊神经后根。用国产手术显微镜(镇江XTS-2)对C4T1各节段后根的神经分束及后根间神经纤维联系进行形态学观察和分类。 2结果 2.1颈部各节段脊神经后根的神经分束 2.1.1颈脊神经后根的自然分束特点颈部脊神经后根在硬脊膜内的距离短小，各级神经束的构成关系并不十分明显。颈部后根的神经小束与脊髓的后外侧沟内相连，神经小束粗细不均、呈圆形，神经小束

10、之间有小间隙，神经小束相对孤立，互不粘连。一般情况下，一个后根含有810个神经小束，上位的45个神经小束向外下行的过程中趋于集中，于齿状韧带外侧缘形成12股神经亚束；下位的45个神经小束形成12股神经亚束。神经亚束之间分界不明显，且神经亚束内的神经小束之间联系也较为分散，易于分离。颈部的后根以神经亚束的形式穿出硬脊膜，硬脊膜包裹后根形成神经根袖。后根的神经亚束在神经根袖内进一步集中，形成神经束。在脊神经根袖内，上位的12股神经亚束形成后根的上股神经束；下位的12股神经亚束合成下股的神经束。神经根袖内上、下神经束之间分界明显，上股神经束位于神经根袖内的上半部；下位神经小束形成的小股神经束位于根袖

11、内的下半部。神经束内仍可见神经小束的痕迹(图1)。 ' 图1颈部后根各级神经束的构成 2.1.2颈部各节段后根的神经束颈部各节段后根所含神经小束、神经亚束、神经束的数目基本一致，但C6后根所含神经小束、神经亚束较其他后根略多，且各级神经束也较其他后根粗大。颈部各节段后根的各级神经束在粗细、构成数目等方面存在不均性。后根有10.4%为3股神经束，从C4和T1，后根内含3股神经束的数目依次为7、9、13、11、7、2。以C6为最多，反又递减。后根含四股神经束仅为2例，均在C6。在整个后根中，没有后根内含1股神经束。 表1C4T1节段后根所含神经小束、神经亚束、神经束(minmax) 节序

12、神经小束 神经亚束 神经束 C4 9(514)      3(24) 2(23) C5 10(719) 3(25) 2(23) C6 11(614) 4(25) 2(24) C7 10(520) 3(25) 2(23) C8 9(613) 3(25) 2(23) T1 8(611) 3(23) 2(23) 2.2颈部各节段后根间神经纤维联系 2.2.1颈部后根神经纤维联系的形态颈部脊神经后根间的神经纤维联系出现率较腰骶部为高，占72.9%。根据纤维联系的形态特点，大致分为六类：“N”或反“N”形，后根的一纤维束斜行，入相邻的后根，该类型的纤维联系占所有纤

13、维联系的44.6%(图2A)；“人”形，位于两后根之间的一神经束，出脊髓后分为两支，分别入相邻后根，该种神经纤维联系占所有纤维联系的14.7%(图2B)；“X”形，相邻两后根各发出1支，汇合后又分出两支，分别进入两后根。占所有纤维联系的4.9%(图2C)；“Y”形，相邻两后根各发1支，汇合后进入其中一个后根内。占所有纤维联系的3.9%(图2D)；“H”形，相邻两后根之间有一横行的纤维联系。占所有纤维联系的24%(图2E)；复杂的神经纤维联系，主要表现为后根间纤维联系形态的复杂或后根间同时存在2个或2个以上的神经纤维联系，占所有纤维联系的7.9%(图2F)。 2.2.2颈部后根神经纤维联系的位置

14、根据纤维联系发生部位的不同，以齿状韧带的外侧游离缘为界，可分为：近段，神经纤维联系发生于齿状韧带游离缘与脊髓之间的相邻的两个后根(图3A)，占64.7%；中段，神经纤维联系跨越齿状韧带游离缘(图3B)，占所有联系的12.3%；远段，神经纤维联系位于齿状韧带游离缘与后根出硬脊膜处之间(图3C)，占23%。 表2不同位置的神经纤维在C3T2各节段间的分布%(n) 部位 C3C4 C4C5 C5C6 C6C7 C7C8 C8T1 T1T2 近端 6.9(14) 10.3(21) 9.8(20) 9.8(20) 11.8(24) 9.3(19) 6.9(14) 中段 0.9(2) 4.9(10) 1.

15、8(4) 2.5(5) 0.4(1) 0.9(2) 0.4(1) 远端 6.4(13) 2.5(5) 5.6(11) 4.9(10) 2.5(5) 1.6(3) 0(0) 合计 14.2(29) 17.7(36) 17.2(35) 17.2(35) 14.7(30) 11.8(24) 7.3(15) 2.2.3颈部后根神经纤维联系的直径后根间神经纤维联系粗细差异较大，这种纤维联系可以是神经小束的分支(88.7%)，也可以是一个神经小束或神经亚束(11.3%)。在颈部后根的神经纤维联系中，主要以神经小束的分支为主。而有些粗大的神经纤维联系则为神经小束或神经亚束。后根间纤维联系为神经小束和神经亚束

16、共23例，出现率为11.9%。直径较粗大的神经纤维联系在C5C6节段后根之间的出现率最高，为3.6%。其次为C4C5节段间，为2.5%；C3C4节段间和C6C7节段间均为2.1%。而其他节段间的粗大神经纤维联系的出现率则较低，C8T1节段间为1%；C7C8节段间为0.5，T1T2节段间不存在。 2.2.4神经纤维联系在颈部后根的分布规律颈部脊神经后根间的神经纤维联系在各节段间的出现率并不一致，各节段间神经纤维联系的出现率的规律性也不如腰骶部明显。颈部后根的神经纤维联系以C4C5、C5C6和C6C7节段间的出现率最高。 3讨论 3.1脊神经后根分束的特点和意义 3.1.1颈部后根的神经分束与腰骶

17、部后根神经分束的形态学比较腰骶部后根的各级神经束之间的构成关系明确，神经小束之间、神经亚束之间的联系较为紧密，因此腰骶部后极的完全自然分束较为困难2。而颈部后根的神经小束之间和神经亚束之间相对独立，神经束之间存在较大间隙，所以颈部后根的各级神经分束基本处于自然分束状态。颈部后根的神经小束粗细小均，神经小束的数目和腰骶部后根的神经小束的数目相比略少。而颈部后根的神经亚束的数目与腰骶部后根的神经亚束的数目基本一致。至于神经束的数目，颈部后根与腰骶部后根基本一致。 3.1.2颈部SPR术中后根分束的形态学依据颈部SPR是近几年新起的，国内徐林1，3首先开展了颈部SPR，术中对后根的神经分束进行较为详

18、细的观察，认为不同节段的后根所含的神经束也不同，C6后根的神经束为最多，T1为最少。国内学者4在颈部SPR术中进行的后根分束随后根节段的变化而不同，一般多为48束不等。作者结合颈部SPR术中神经分束的具体问题，对颈部后根的神经分束和分束的理想部位进行了研究。颈部各节段后根所含各级神经束的数目基本一致。颈部后根的神经小束在齿状韧带外侧游离缘内侧形成神经亚束，颈部后根以神经亚束的形式出硬脊膜，神经亚束在脊神经经根袖内进一步形成上下排列的两股神经束。各级神经束的构成不如腰骶部后根神经束构成明确。 3.1.3颈部SPR后根分束的解剖要点颈部脊神经后根的神经分束的形态特点是由颈部脊神经后根在硬脊膜内的特

19、点决定的。颈部后根在硬脊膜内的距离较短，而且颈部脊髓节段较长，因此在SPR术中，颈部后根的分束并不象腰骶部那样复杂，可以达到完全的自然分束，而且颈部后根神经分束的部位也较为明确。颈部SPR理想的后根神经分束部位应在齿状韧带外侧游离缘偏内侧，此处后根神经小束集中汇合形成神经亚束，根据神经亚束的自然分束，将后根分成45束。颈部高选择性SPR则在齿状韧带的近内侧缘，按照完整的自然分束，分离神经小束811束。 3.1.4各节段后根实施SPR的最佳位置颈部SPR分束和切断后根位置在后根出硬脊膜处和后根进入脊髓处均不理想。在出硬脊膜处，后根多为34股，后根人工分束会损伤后根的神经小束或神经纤维；在后根进入

20、脊髓处，虽然后根分束自然，但靠脊髓太近，手术风险较大。最理想的手术部位应在后根的中点附近，既可以减少人工分束，又可以防止损伤脊髓，而且此处前方有齿状韧带与前根相隔，避免对前后根进行形态学鉴别，是较为安全的手术操作部位。 3.2脊神经后根间神经纤维联系的形态和作用 3.2.1颈部后根间神经纤维联系与腰骶部后根神经纤维联系的形态学比较Phillips5在腰骶部SPR术中首先发现后根间存在着神经纤维联系，并对后根间神经纤维联系作了进一步的形态学观察，出现率为10.6%。国内徐林3在颈部SPR术中也观察到相邻颈部后根间有神经纤维联系。作者对颈部后根和腰骶部后根间神经纤维联系进行系统的形态学观察，颈部后

21、根间神经纤维联系的出现率为72.9%，高于腰骶部的66.9%。造成这一现象的原因还有待于进一步研究。颈部后根间神经纤维联系与腰骶部后根间神经纤维联系在形状、位置和粗细上，基本一致。所观察的颈部后根间复杂神经纤维联系较腰骶部的复杂神经纤维联系为少。      3.2.2后根间神经纤维联系的作用Ethelberg6首先观察到后根间的神经纤维联系并认为后根间纤维联系与病人椎间盘突出的神经症状有关，而Phillips5则认为后根间的纤维联系与脑瘫的神经症状并没有一定的关系。作者认为后根间纤维联系具有先天性，相邻后根间的纤维联系属传入神经纤维行走变异，这种变异可能

22、与感觉神经纤维的交叉分布有关。徐林的研究认为后根间神经纤维联系的阈值较低，术中应予以切断。Phillips也发现后根间的神经纤维联系有持续的电活动。 3.2.3SPR术中神经纤维联系的处理要点在颈部SPR术中，对后根间神经纤维联系的术中处理应注意，首先分离神经纤维联系，然后依次测试后根的神经束及其神经纤维联系阈值。对于低阈值神经纤维联系，应及时切断，然后再测神经纤维联系的两个相邻的神经束的阈值，根据二次测试值结果，决定是否切断神经束。对于高阈值的神经纤维联系，应根据连接神经束的阈值决定，如果两个神经束均为高阈值，保留神经束及神经纤维联系；如果一个神经束为低阈值，应根据神经纤维联系的具体情况，切断低阈值的神经束后，对另一个神经束和神经纤维联系的阈值进行进一步测试。以免由于