鞍区肿瘤的临床特点及显微手术治疗

1、    鞍区肿瘤的临床特点及显微手术治疗宋伟正1,刘窗溪1*,毛庆2,韩国强1,高方友1,熊云彪1,王俊1,尹浩1(1贵州省人民医院神经外科,贵州贵阳550002;2四川大学华西医院神经外科,四川成都610041)摘要:目的:探讨鞍区肿瘤的临床特点、手术治疗及效果。方法:回顾性分析85例接受手术的鞍区肿瘤患者的临床资料。结果:全切73例,次全切8例,大部切除4例,术后死亡1例,随访76例3个月2年,复发或残留生长5例,4例接受刀治疗,1例再次手术。结论:鞍区肿瘤的发病率高,种类多样,临床表现复杂,根据肿瘤的特点选择合适的手术方式是提高切除率和改善预后的关

2、键。关键词:鞍区肿瘤;临床特点;手术中图分类号R6511+5文献标志码A文章编号1002-0179(2009)05-1065-02The Clinical Characteristics and Microsurgery of Sellar TumorSONG Weizheng1, LIU Chuangxi1, MAO Qing2, et al. 1Department of Neurosurgery, Guizhou Provincial Peoples Hospital, Guiyang 550002; 2Department of Neurosurgery, West China Hos

3、pital, Sichuan University, Chengdu 610041, ChinaCorresponding author: LIU ChuangxiAbstract: Objective: To study the clinical characteristics of the sellar tumor tumor, and its microsurgical treatment and result. Methods: The retrograde analysis of 85 cases of the tumors of sellar region accepted ope

4、rative treatments was carried out. Results: The tumors were totally resected in 73 cases, subtotally resected in 8, and widely resected in 4 There was 1 postoperative death. With the followup of 76 cases from 3 months to 2 years, continuous growth of remnant tumor were found in 5 cases, 4 of them ac

5、cepted knife treatment, and one case was reoperated. Conclusion: With a high incidence and a large variety of the tumor types, sellar tumor demonstrates complicated clinical manifestations. Proper operative approach selected according to the tumor characteristics is the key to increase the resectabi

6、lity and to improve the prognosis.Key words: sellar tumor; clinical characteristics; surgery鞍区病变种类繁多,肿瘤的发病率较高,是神经外科常见病,我们从2005年1月至2008年12月间采用翼点入路、额下入路、眶上锁孔入路以及经鼻蝶入路4种手术入路对85例鞍区占位病变进行手术,并取得了满意的效果,现进行报告如下。1临床资料11一般资料:本组男32例,女53例;年龄1572岁,平均45岁;病程1个月3年不等,平均为13个月。临床表现:头痛56例,单侧或双侧视力视野障碍52例,月经紊乱、闭经伴或不伴有溢乳2

7、8例,性功能下降7例,肢端肥大8例,高血糖7例,多尿6例,嗜睡2例,电解质紊乱3例。12影像学检查:本组85例患者均行鞍区MRI扫描,52例行头部或蝶鞍及蝶窦的CT扫描,其中蝶鞍扩大或局部骨质破坏49例,肿瘤最大径为1050cm,9例伴有不同程度的脑积水。13手术方式:肿瘤由蝶鞍内向上生长且蝶窦发育良好者41例采用鼻蝶入路,其余44例根据肿瘤大小及生长部位与方向采用开颅手术:额下入路13例,眶上锁孔入路16例,翼点入路15例。14病理学类型:垂体腺瘤64例,颅咽管瘤10例,鞍区脑膜瘤9例,视神经胶质瘤1例,胆脂瘤1例。2结果本组85例,术后CT或MRI证实全切73例,次全切8例,大部切除4例,

8、术后死亡1例,3例术后行刀治疗。术前症状术后变化:症状改善75例,治疗有效率882%,症状无明显变化8例,症状加重2例。术后并发症:一过性尿崩5例,均经治疗后于术后1月内基本恢复正常;不同程度的电解质紊乱8例,均于两周内恢复正常;轻偏瘫1例,于术后10天恢复;动眼神经麻痹,表现为轻度睑下垂及复视1例,于术后3周完全恢复;高血糖2例,曱状腺素降低3例,分别予以口服降糖药及曱状腺素片治疗,均于术后3个月内恢复正常;术后脑脊液漏3例,均行腰穿持续引流,并嘱患者去枕平卧12周,2例于术后2周内脑脊液漏停止,1例于术后1月内停止,均未发生感染。随访76例3个月2年,复发或残留长大5例,其中视神经胶质瘤1

9、例、颅咽管瘤1例、垂体腺瘤3例,4例接受刀治疗,1例再次手术,治疗效果良好。3讨论鞍区的前界为床突外侧缘与交界沟的前缘,后界为后床突与鞍背,两侧界为颈动脉沟,主要包括蝶鞍、垂体、视系统、海绵窦及其内容物、鞍上血管、下丘脑和第三脑室前下部等结构。鞍区占位可分为肿瘤性与非肿瘤性,肿瘤性病变以垂体瘤最多见,占颅脑肿瘤的1015,在颅内肿瘤中仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤1,其次为鞍区颅咽管瘤、脑膜瘤、胆脂瘤,其中颅咽管瘤为颅内最常见的先天性肿瘤2,其他如视神经或下丘脑胶质瘤、生殖细胞瘤、胶样囊肿等,本组垂体腺瘤占鞍区肿瘤的753%,颅咽管瘤占118%,鞍区脑膜瘤106%,视神经胶质瘤、胆脂瘤各占12%。临

10、床表现因肿瘤的类型、起源部位及受累结构不同而异:头痛(主要位于前额、眶后和双颞部)、头昏,病变向上生长引起梗阻性脑积水则出现颅内压增高的症状;垂体前叶受损则出现内分泌异常,主要表现为女性月经紊乱、闭经溢乳、不育,男性性欲减退、阳萎、乳腺增生、胡须稀少,以及巨人症、肢端肥大症、高血糖、淡漠等;视神经、视交叉及视束受累则出现视力视野受损,6080的鞍区占位病例出现不同程度的视神经功能障碍,典型表现为双颞侧偏盲3;下丘脑、垂体柄、垂体后叶受累则出现多尿、电解质紊乱;乳头体及相应的传导纤维受累则可产生记忆力下降;下丘脑受损的患者也可出现精神症状甚至意识障碍;海绵窦受累可产生颅神经麻痹的症状;颞叶内侧受

11、累可发生颞叶癫痫;肿瘤向后生长压迫中脑则可出现肢体运动及感觉障碍。CT及MRI仍是目前鞍区占位最有价值的检查手段4,对手术的帮助也最大,但鞍区结构复杂,且周围骨质多,CT扫描因伪影的影响而欠清楚,但骨窗位片有助于观窗周围骨质的破坏以及蝶窦的发育情况,因此常作为经蝶手术的常规术前检查。MRI可进行多轴面、多参数扫描,并可显示血管流空影象,可更好的显示鞍区神经及血管的解剖细微结构,明确鞍区占位的大小、可能起源、位置、生长方向及侵犯结构,对术前定位和定性诊断及指导手术具有重要意义。鞍区肿瘤手术入路可分为经颅和经蝶两种入路,前者又可分为经额下、眶上锁孔、翼点入路。经单鼻孔蝶窦入路是目前垂体瘤最常用的手

12、术方式,该入路主要适应于鞍内肿瘤、由鞍内向鞍上生长为主且鞍膈部无明显缩窄的肿瘤、由鞍内向蝶窦内生长的肿瘤,且该入路要求蝶窦发育良好。随着显微技术及内镜技术的发展,经蝶手术的适应征逐渐扩大,对于由鞍内向鞍上并有一定程度的向侧方生长的肿瘤,若估计肿瘤质地不硬者亦可采用经蝶手术。该入路的优点为:手术时间及麻醉时间短,手术始终在鞍膈下方操作,对于鞍膈上方的视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑等重要结构干扰小,术后恢复快。但该入路对鞍膈处有明显缩窄的哑铃型肿瘤、由鞍内向侧方生长为主(特别是质地偏硬)的肿瘤切除程度受限,对于蝶窦发育不良的患者无法用该入路,另外若术中切穿鞍膈则有术后CSF漏的危险,其发生率高于经

13、颅手术5。本组41例(482%)采用该入路,其中3例(35%)发生脑脊液漏。翼点入路为鞍区占位的经典手术入路,可对侧裂池、交叉池、终板池、颈内动脉池等进行解剖,并根据病变的大小、部位及生长方向选择相应的解剖间隙,可切除向上长入三脑室前部的病变,手术的全切率高。本组15例(176%)采用该入路。额下入路可通过解剖终板池、交叉池释放脑脊液使脑组织塌陷而显露鞍区和鞍旁结构,主要适于累及一侧鞍旁结构的病变,但因其对鞍上结构组织显露不佳,故对于向上长入三脑室病变的切除程度受限,且该入路需抬起额叶而获得鞍区的暴露,因此易损伤嗅神经6。本组13例(153%)采用该入路。眶上锁孔入路实际上是额下入路的小骨窗开

14、颅方式,其优点为切口小且位于眉毛处,对外观的影响小,但仍可获得鞍区的良好暴露,并可根据肿瘤的部位及生长方向将切口稍向内或外侧调整,骨瓣仅需2cm×3cm,并可根据需要决定是否取除部分眶上壁以扩大视野,另外随着内镜技术的发展和应用,使该入路可以获得更大的手术视野7,本组16例(188%)采用该入路,其与常规经额下入路相同,可能打开额窦,因而其发生脑脊液漏的几率比经翼点入路高而较经蝶入路低。总之,掌握鞍区肿瘤的基本特点、常见类型,并根据相应的影像学资料选择最佳的手术方式,是获得高切除率和良好治疗效果的关键。4参考文献1笪宏,胡明杰,左中九.29例鞍区占位性病变的CT与MRI影像学诊断分析J.中国实用医刊,2008,35(15):86872王玉华.颅咽管瘤术后并发尿崩症1例报告J.中华医学实践杂志,2006,5(3):3203213季楠,郭瑞中,陆菁菁,等.鞍区占位性病变的临床表现及诊断分析J.北京医学,200830(5):26026