中医骨伤科病历

1、中医骨伤科病历【中医骨伤科病历示例】X X X X X X中医医院住院病历记录首页姓名：刘XX出生地：四川XX性别：男 常住地址：XX市XX区XX镇XX社XX号年龄 :40 岁 单位 : 无民族 : 汉族 入院日期:2010 年 08月14日03时 57分婚况 : 已婚 病史采集时间:2010 年 08月 14日 05时 00分职业 : 驾驶员 病史叙述者: 患者本人身份证号:510523* 电话 :186830*发病节气: 立秋 可靠程度: 可靠入院记录主 诉 : 车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12 小时现病史 : 患者自诉入院前12 小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下

2、肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120 的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（ 具体治疗不详） ，为求进一步诊治，转入我院。入院见: 神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史 : 平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史 : 出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（ 每天约 1 包 ） 。婚育史 :( 女性患者的月经史): 适龄结婚，育有1 儿 1 女，爱人及子女均

3、体健。家族史 : 否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、 9 肋处压痛(+) ，全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T:37.0? P:82 次 /分 R:21 次 /分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm,

4、对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9 肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82 次 / 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。专科情况: 胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+),右

5、下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM右牌月中胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm 的口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院DR提示:1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断:中医诊断:1 、骨折骨断筋伤，气滞血瘀2、筋伤骨断筋伤，气滞血瘀西医诊断:1 、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、 10 肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤住院医师

6、：X X X主治医师：x x x首次病程记录2010年 08月 14日 08时 07分患者刘xx,男，39岁，因车祸致右牌、膝、踝月中痛，活动受限 12小时于2010年 08 月 14 日 03 时 57 分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特点:1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12 小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmH方质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+),右下肢

7、内收内旋畸形，短缩约 3CM右牌月中胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤 口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DR提示:1)、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2)、左侧第8、10前肋骨折。3)、双肺及心影未见明显异常 X线征象。诊断依据:中医辨病辨证依据: 患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常

8、，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。西医诊断依据:1 、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。3、查体: 胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+) ，右下肢内收内旋畸形，短缔约3CM右牌月中胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧月中胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5c

9、m 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右牌、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪 及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DR提示:1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、 10 前肋骨折。3、双肺及心影未见明显异常X线征象。鉴别诊断:中医鉴别诊断: 本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验 (+) 。后者股骨粗隆

10、部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。西医鉴别诊断: 本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验(+) 。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。初步诊断:中医诊断:1 、骨折2、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀西医诊断:1 、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、 10 肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤诊疗计划:1、骨科护理常规一级护理。2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。3、右