★2、申请公共场所卫生许可证复核检测提交资料一览表

1、申请公共场所卫生许可证复核、检测提交资料一览表申请单位济南市天桥区铭浩超舞美容美发店经济性质个体，商户单位负责人王桂超法人及法人代表王桂超单位地址济南市天桥区水电路 96号电话经营类别美容美发经营面积219平公共场所经营者应当在卫生许可证复核期届满30日前向原发证的卫生行政部门提出复核申请（逾期不予受理），并提交以下资料:口 1、提交资料一览表；口 2、公共场所卫生许可证复核、检测申请表；口 3、法定代表人或者负责人身份证复印件；口 4、房屋产权证或租赁证明复印件；口 5、公共场所卫生许可证副本；口 6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各 功能间名称、

2、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；口 7、公共场所卫生管理制度；口 8、从业人员名单及健康证原件及复印件；口 9、当年的公共场所卫生检测或者评价报告复印件；口 10、卫生行政部门要求提供的其他材料。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和 规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的口内打。2 、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。3、提供资料（所有复印件应注明“复印件与原件一致”）

3、均应逐页加盖申请单位印章,无印章由法人代表或业主签字。所有申报材料应用A4纸打印或复印。4 、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。5 、需提供资料的原件及复印件 ，原件审核合格后退回，复印件提交存档。区卫生局在受理申请之日起 15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证复核检测申请书申请单位 济南市天桥区铭浩超潮美容美发店（公章）申请日期 2015 年05月13日济南市天桥区卫生局制

4、填写说明1 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所 106 室。2 填写时文字要求简练清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3 “申请许可项目”填写原卫生许可证申请项目。4 申请书及材料均一式二份，用A4 纸打印 （ 或复印 ） ，外文资料应有中文译文。5 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实合法，符合国家有关规范标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）济南市天桥区铭浩超舞美容美发店经济性质个体，商户单位负责人王桂超法人及法人代表王桂超单位地址济南市天桥

5、区水电路96号电话职工人数6应体检人数6原卫生许可证号0239发证日期2013年12月03日卫生知识培训 合格人数6申请许可项目：生活美容、美发店所需材料：口 1、提交资料一览表；口 2、公共场所卫生许可证复核而#表；口 3、法定代表人或者负责人身份证复印件；口 4、房屋产权证或租赁证明复印件；口 5、公共场所卫生许可证副本；口 6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各 功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；口 7、公共场所卫生管理制度；口 8、从业人员名单及健康证原件及复印件；口 9、当年的公共场所卫生检测或者评价报告复印件；口 10、卫生行政部门要求提供的其他材料。*需提供所提供资料的原件及复印件，原件审核合格后退回，复印件提交存档注：请在所提供资料前的口内打备注：卫生设施：消毒柜、消毒间、皮肤专用工具箱、一次性毛巾、一次性剪刀等受理申请书日期：年 月曰受理人签名：经办科室签收：年 月日现场验收意见：卫生监督员签名：年 月日许可审核意见签字：年