心内科诊疗常规

1、高血压病【诊断】1、以非药物状态下二次或二次以上非同日静息血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg无其他继发因素者可诊断为高血压病。理想血压120/80mmHg正常血压130/85mmHg正常高值 130-139/85-89mmHg高血压1级（轻度）140-159/90-99mmHg亚组：临界高血压 140-149/90-94mmHg2级（中度）160-179/100-109mmHg3级（重度）180/110mmHg单纯收缩性高血压SPB140mmHg且DBP90mmHg2、 高血压危险度分层 血 压1级2级3级其他危险因素轻度高血压SBP140-159或DBP90-99中度高血压S

2、BP160-179DBP100-109重度高血压 SBP180DBP110 和病史 无其他危险因素低危中危高危 1 - 2个危险因素中危中危极高危 3 个危险因素或TOD或糖尿病高危高危极高危极高危极高危极高危 ACC3.临床类型恶性高血压临床征象：主要为血压明显升高，舒张压16kPa（130mmHg）;眼底出血渗出和乳头水肿（级）；肾功能不全，可有心脑功能障碍。如有上述表现，但眼底无乳头水肿（级）时，则称为急进型高血压。高血压危象临床征象：指高血压患者短期内，血压明显升高，SBP可高达33.8kPa（260mmHg）,DBP15.6kPa(120mmHg);并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心

3、、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。临床表现有严重头痛，呕吐和神志改变；较轻者仅有烦躁，意识模糊；严重者可发生抽搐，癫痫样发作，昏迷。老年人高血压SBP140mmHg,DBP<90mmHg;脉压差增大；靶器官损害常见；体位性低血压；【治疗】 非药物治疗1、改善生活方式； 2、戒烟； 3、减轻体重； 4、节制饮酒5、限制钠盐； 6、改变饮食结构；7、增加体力活动。 降压药物治疗降压药物种类1、 利尿剂 氢氯噻嗪12.5mg每天二次2、受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）25-50mg每天二次3、钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯

4、地平5mg每天一次4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-）：卡托普利12.5mg-25mg每天一至二次 5、血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦50mg每天一次 6、1受体阻滞剂：哌唑嗪 降压药物治疗原则1、 小剂量开始2、 24小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。3、 联合药物治疗。 降压药物的选择左心室肥厚：首选ACE-，血管紧张素受体阻滞剂，其次为CCB和受体阻滞剂胰岛素抵抗：ACE-和血管紧张素受体阻滞剂冠心病：阻滞剂、CCB、ACE- 急危重症高血压病治疗1、 迅速降压：治疗目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的

5、水平。可选择用下列措施：硝普钠：25-50mg,加入5%葡萄糖溶液250-500ML，避光静脉滴注，滴速50-100ug/分，使用时应监测血压，根据血压下降情况调整滴速。 酚妥拉明：5mg缓慢静脉注射，主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。 人工冬眠：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg和哌替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，亦可使用其一半剂量。 降压不宜过快过低。血压可控制在150-130/90-80mmHg.血压控制后，需要口服降压药物或继续注射降压药物以维持疗效。2、 制止抽搐：可用地西泮（安定）10mg静脉注射，苯巴比妥钠0.1-0.2mg肌肉注射。3、 脱水、排钠、降低颅内压

6、：如有神志改变或颅内高压表现可给予呋塞米20-40mg，静脉注射或20%甘露醇快速静脉滴注。4、 如并发急性脑血管疾病，心功能不全，肾功能不全等，应按其治疗常规处理。急性心肌梗死急性心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使相应的心肌因严重持久性缺血而坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、休克及心衰。【诊断】剧烈而持久的胸骨后疼痛。血清心肌酶活力升高、肌钙蛋白T、I升高。进行性心电图演变【治疗】治疗原则：保护和维持心肌功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，减轻心肌缺血。治疗常规：1、 休息：卧床休息一周 2、吸氧 3、心电监

7、护4、护理：低盐低脂半流食；保持大便通畅；避免饱餐。5、解除疼痛：杜冷丁25-50mg，肌肉注射。6、抗血小板聚集：阿司匹林0.3g发病后即刻嚼服，以后0.3g，每天一次，7天后改为0.1g，每天一次。7、 心肌再灌注溶栓治疗：溶栓治疗的适应症： 有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解； 至少两个相邻胸前心电图导联或、VF导联中两个导联S-T段抬高0.1mv； 起病后12小时内； 年龄75岁； 无使用溶栓药物禁忌症；溶栓治疗的绝对禁忌症： 2周内有活动性出血； 怀疑主动脉夹层： 长时间或创伤性心肺复苏； 近期脑外伤或颅内肿物； 血压200/120mmHg; 出血性视网

8、膜病或其他出血性眼病； 对扩容和升压药无反应的休克。 妊娠、感染性心内膜炎，心脏内有血栓者。溶栓治疗的相对禁忌症： 近期有外伤史或两周内有手术史； 有慢性严重高血压病史，用药或未用药治疗； 脑血管意外史； 69个月用SK、rtPA或r-SK,但可用 Uk或t-PA。常见溶栓药物的剂量和用法：尿激酶：150万u 。其中50万u加入5%葡萄糖或生理盐水20ml中静脉注射，剩余100万u加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中在30分钟内滴完。再通指征： 自溶栓开始2小时内，抬高的ST段回落50%； 胸痛于溶栓开始2小时内基本消失； 自溶栓开始2-3小时内出现再灌注心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前在

9、发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6-12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。（2）低分子肝素钙25005000U于溶栓后12小时始皮下注射，每12小时一次，连用57 天。（3）有条件者应在发病12小时内转上级医院行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。8降低心肌耗氧量：（1）硝酸甘油静滴10-20ug/分钟，以后每5-10分钟增加5-10ug。终点是控制临床症状和使血压正常者平均动脉压下降10%，使高血压者平均动脉压下降30%，使心率增加10次/分以上，但不超过110次/分。最大剂量不

10、超过200ug/分钟。（2）受体阻滞剂。适应症：高动力状态患者；持续反复缺血性疼痛；快速心律失常；胸痛发作12小时以内无论接受溶栓与否。禁忌症：心率小于60次/分，血压（收缩压）小于100mmHg；重度左心衰竭；度房室传导阻滞；严重的慢性阻塞性肺部疾病。倍他乐克从小剂量开始6.25-25mg，每日2次。 （3）调脂治疗：无论血脂增高与否，均应用他汀类制剂，辛伐他汀20mg，每天一次。9消除心律失常： 室性早搏或室性心动过速：立即利多卡因50-100mg静脉注射，继以1-3mg/分的速度静脉滴注维持至消失。 室速时药物疗效不满意，及早同步直流电复律；室颤时尽快采用非同步直流电复律。 缓慢性心律失

11、常，阿托品0.5-1.0mg肌肉或静脉注射。 房室传导阻滞 度或度AVB伴有血流动力学障碍者，行临时起搏器植入，传导阻滞消失后撤除。10控制休克： 补充血容量： 应用血管活性物质：5%葡萄糖100ml中加入多巴胺40mg、阿拉明20mg静脉滴注。 肾上腺皮质激素； 纠正酸碱平衡及电解质紊乱。11治疗心力衰竭：急性左心衰竭：可应用吗啡或杜冷丁和利尿剂，血管扩张剂等；洋地黄类在心肌梗死24小时内慎用。右室梗死的患者应慎用利尿剂。12抑制左室重构：主要应用ACE-制剂。卡托普利12.525mg每日23次.一般血压低于100/60mmHg时禁用.13.其他治疗；促进心肌代谢的药物：维生素C、维生素B1

12、、辅酶Q10、二磷酸果糖等，2周为一个疗程。钾镁极化液：2周为一个疗程。低分子右旋糖酐静滴250-500ml每日一次，2周为一个疗程。【临床监测项目】1、 症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤黏膜咳痰呕吐物及尿中有无出血征象。2、 心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时重复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联位置应严格固定。3、 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。不稳定性心绞痛【诊断】1、 短暂的心前区疼痛。2、 心前区疼痛时伴有心电图S-T段的改变。【治疗】心绞痛

13、的治疗原则是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。发作时的治疗：1、 休息；2、 硝酸甘油：0.6mg 舌下含化；消心痛：5-10mg舌下含化。缓解期治疗1、 低脂饮食；2、 避免和消除各种诱发因素，如饱餐、吸烟、饮酒、寒冷、精神紧张等。3、 调节日常生活及工作，减少精神压力，适当进行体力活动。4、 抗心绞痛药物的使用： 各种劳累型心绞痛可用硝酸酯类制剂加受体阻滞剂。如单硝酸异山梨酯缓释片60mg每天一次或亚硝酸异山梨酯10mg每天三次加美托洛尔25-100mg/日，分二至三次口服。必要时静脉给予硝酸甘油或单硝酸异山梨酯制剂静脉滴注。剂量为硝酸甘油5ug/分开始，监测下每5分

14、钟可增加5ug，直至发挥作用。最大剂量不得超过100ug/分。受体阻滞剂与硝酸酯类制剂合用时应注意：受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，应从小剂量开始，以免引起体位性低血压等不良反应；停用受体阻滞剂时应逐渐减量，如突然停用有诱发心肌梗塞的可能；心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。 各种自发性心绞痛特别是变异性心绞痛应首选钙离子拮抗剂。如地尔硫卓30mg，每天三至四次。可与硝酸酯类制剂合用。本类药物停用时也宜逐渐减量，然后停用，以免发生冠脉痉挛。 混合性心绞痛由于有心肌耗氧量增加因素存在又有冠脉痉挛因素参与，所以主张硝酸酯类制剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂合用。值得注意的是，地尔硫卓与受体阻滞剂

15、合用时有过度抑制心脏的危险，所以均应减少剂量。5、 抗血小板制剂的应用：阿司匹林300mg/日，三天后改为100mg/日。6、 抗凝治疗：主要用于不稳定性心绞痛。低分子肝素钙2500-5000u/次，皮下注射，每日2次，连用7天。7、 调脂治疗：胆固醇升高为主者可用辛伐他汀20mg/日，1次/日；甘油三酯升高为主者，吉非诺齐600mg/次，2次/日，口服。值得强调的是，不稳定性心绞痛者无论血脂升高与否，均应进行调脂治疗。8、 其他治疗：包括低分子右旋糖酐，活血化淤中药。兼有心力衰竭者在治疗心绞痛的同时可用小剂量洋地黄制剂、利尿剂及ACE-制剂。9、 手术治疗：适时转上级医院行PCI（经皮冠状动

16、脉介入治疗）术。急性心力衰竭【诊断】 1、有原发心脏病史； 2、突发严重呼吸困难，呼吸频率长达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。严重者神志模糊。 3、听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，S1减弱，心率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。鉴别诊断 支气管哮喘：【治疗】：1、 端坐位，双下肢下垂；2、 酒精湿化吸入；3、 镇静，安定10mg肌肉注射；4、 建立静脉通路、速尿20mg静注；5、扩张动静脉，减轻心脏前后负荷 硝普钠（亚硝基铁氰化物）25mg加入5%葡萄糖液250ml中，以每分钟15-20ug/分 开始静脉滴注

17、，每5分钟增加5-10ug/分，直至症状缓解。最大剂量300ug/分。注意事项：主要适用于血压突然升高，或瓣膜关闭不全导致的急性左心衰竭；也适用于急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病等心肌收缩无力导致的急性左心衰竭；低血压、瓣膜重度狭窄、左室流出道梗阻者禁用；用时密切观察血压，以血压不低于90/60mmHg为原则，血压低者可与多巴胺合并适用。长期应用可导致氰化物中毒。硝酸甘油：10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，从10ug/分开始，每5分钟增加5-10ug/分，直至症状缓解或收缩压下降10mmHg，最大剂量不超过200ug/分。低血压者慎用。6、 强心：西地兰02-04mg静脉注

18、射，必要时可重复应用。注意事项：主要用于快速房颤并已知左心室扩大伴有左心功能不全及由于心肌收缩力下降所致急性心功能不全者；也适用于容量负荷增加所致的急性左心衰竭；急性心肌梗死24小时之内慎用；肥厚梗阻型心肌病，舒张功能障碍导致心衰者，心率小于60次/分，洋地黄中毒者禁用。二尖瓣狭窄所致肺水肿不宜用。 7、氨茶碱025+50%葡萄糖40ml静脉缓慢注射。地塞米松10-20mg静脉注射。慢性充血性心力衰竭【诊断】1、 有各种器质性心脏病。常因感染，过度体力劳动，情绪激动，风湿活动，妊娠，分娩，心律失常等诱发。2、 左心衰表现为不同程度的呼吸困难（包括夜间阵发性呼吸困难及劳力性呼吸困难）、急性肺水肿

19、 。咳嗽、咳痰、咯血。查体：有原发心脏病的各种体征。心衰时心率增快，多数心界扩大，有时可闻及舒张期奔马律，肺动脉听诊区第二心音亢进、分裂、交替脉等，两肺可闻及湿性罗音。3、 右心衰竭表现为乏力、水肿、胃肠道淤血如纳差、恶心、呕吐、上腹胀满、颈静脉怒张、肝大、尿少、水肿等。全心衰竭则两者兼有。4、 胸部线检查心影常扩大，两肺淤血，严重者有急性肺水肿的征象。5、 超声心动图：略【鉴别诊断】：1、 支气管哮喘2、 心包积液、缩窄性心包炎3、 肝硬化腹水水肿【治疗】原则：病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，拮抗神经体液因子的过分激活等。目的：提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重；降低死亡率

20、。方法： 病因治疗1、 基本病因治疗：如控制高血压，改善冠心病心肌缺血，风湿性心脏病换瓣，先心病的修补等。2、 消除诱因：预防呼吸道感染和心内膜炎；纠正心律失常尤其房颤；注意有无潜在的甲亢、贫血并予以纠正。 减轻心脏负荷1、 休息2、 控制钠盐摄入3、 利尿剂的应用：双氢克尿塞12.5mg-25mg、口服、每日一次。安体舒通20mg、口服、每日三次4、 血管扩张剂的应用：可参考急性左心衰的治疗。 增加心排血量1、 洋地黄类药物2、 非洋地黄类正性肌力药物 抗肾素-血管紧张素系统相关药物应用：卡托普利6.25mg-12.5mg、2-3次/日。 受体阻滞剂的应用：美托洛尔，从小剂量开始6.25mg每天一或二次开始使用，每周6 .25-12.5mg/天，至第七周可达150mg/天。注意事项：适用于扩张性心肌病或缺血性心肌病，心肌梗塞后合并心力衰竭者，也适用于室上性快速心律失常合并充血性心力衰竭者，但不适用于瓣膜病所致心力衰竭；与强心剂联合适用；心率快、血压低、有支气管哮喘者禁用；每次增加剂量应严密观察心功能变化，如有心力衰竭加重，应适量减量；必须从小剂量开始使用。 钙离子拮抗剂：维拉帕米：40mg，每天三次。注意事项：主要用于伴有快速室上性心律失常的左室