呼吸机相关肺炎病原菌的调查研究

1、    呼吸机相关肺炎病原菌的调查研究             摘要： 目的了解呼吸机相关肺炎(VAP)的病原菌及其药敏情况。方法调查上海市12所医院19961997年两年来收治的115例VAP患者的临床资料，致病菌及其药敏结果。结果本组VAP患者的细菌学80%以上为革兰氏阴性(G-)杆菌和20%为革兰氏阳性(G+)球菌。其中以铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，耐甲氧西林葡萄球菌7例(43%)。结论VAP的细菌耐药率普遍较

2、高，在治疗VAP时应重视病原菌培养和药敏结果，根据药敏结果合理应用抗生素。关键词： 呼吸机相关肺炎(VAP)； 病原菌； 药敏试验中分类号：R563.1文献标识码： A文章编号： 1005-4529(2000)02-0102-02呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因。其病原菌多为难治的，对抗生素耐药率高，故VAP病原菌的诊断非常重要。本文对上海市12所医院两年来收治的VAP病例作了调查，了解其病原菌种类及其药敏情况，为临床医生提供有效治疗依据。1材料与方法1.1一般资料本组共115例，男85例，女30例，年龄1597岁，平均62.9±16.1岁。经鼻气管插

3、管59例(51%)，经口气管插管10例(9%)，气管切开39例(34%)，有7例患者使用鼻面罩(6%)。使用呼吸机后在<4天内发生肺炎36例(31.3%)，4天发生肺炎79例(68.7%)。1.2诊断VAP标准使用呼吸机48小时后胸部X线片检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻湿罗音，同时并具有下列条件之一者：血白细胞总数增高(>10.0×109L)；体温37.5以上；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出病原菌。1.3采集呼吸道分泌物标本方法本组中104例采用一次性吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本， 4例使用保护性毛刷(PSB)采集标本，7例使用鼻导管

4、吸取痰液标本。1.4细菌培养鉴定及药敏试验按卫生部医政司编写的全国临床检验操作规程进行培养分离鉴定。各医院均应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验。临床常用抗生素各医院有所不同。2结果2.1本组标本总计培养有229株细菌在诊断肺炎时有17例痰细菌学培养阴性，占14.8%，其余98例痰细菌学均获得阳性，占85.2%，其中同时存在两种以上细菌的有16例，占13.9%。共培养有114株细菌，其中G-杆菌92株(80.7%)、G+球菌22株(19.3%)。在92株G-杆菌中属肠杆菌科35株(38%)、铜绿假单胞菌21株(22.8%)、不动杆菌20株(21.7%)、其他假单胞菌12株(13%)、黄杆

5、菌4株(4.3%)。在22株G+球菌中金黄色葡萄球菌16株(72.7%)、表皮葡萄球菌5株(22.7%)、粪肠球菌1株(4.5%)。耐甲氧西林葡萄球菌有7株(43%)。治疗1周后64例患者痰细菌学阳性，培养有细菌75株。治疗两周后39例患者痰细菌学阳性，培养有细菌40株。2.2229株病原菌对常用抗生素药敏试验结果见表1、表2。VAP的G-杆菌耐药率很高。表1G+球菌对15种抗生素的耐药率(%)抗生素金葡菌表葡菌溶血葡萄球菌粪肠球菌坚忍肠球菌万古霉素0.00.00.00.00.0阿米卡星87.5100.0庆大霉素33.3100.0100.0环丙沙星100.040.066.70.00.0四环素2

6、5.00.00.0青霉素85.7100.00.0100.0洁霉素33.30.066.7100.0红霉素50.066.775.00.00.0利福平28.00.00.00.0氨苄青霉素100.0100.0磺胺26.933.30.040.0100.0头孢唑啉91.760.066.70.0氯霉素46.766.7100.0哌拉西林66.7头孢三嗪100.02.3抗生素治疗在病原菌药敏结果出来前，大多数患者均是经验性用药，多数选用环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、头孢他啶等。在药敏结果出来后，据之调整抗生素。 表2G-杆菌对14种抗生素的耐药率(%)抗生素非发酵G-杆菌肠杆菌科铜绿假单胞菌其他假单胞菌不动杆菌

7、属黄杆菌枸椽酸杆菌克雷伯菌阴沟杆菌其他肠杆菌属沙雷氏菌大肠埃希菌阿米卡星4.736.826.3100.00.046.70.00.050.00.0庆大霉素23.135.365.0100.00.050.078.625.014.350.0环丙沙星9.54.053.833.30.031.351.733.30.020.0亚胺培南26.750.014.3100.00.00.025.033.333.30.0哌拉西林45.875.048.433.362.561.975.040.050.0头孢他啶27.530.020.050.030.066.775.014.30.0头孢噻肟44.462.557.9100.00.

8、050.072.7100.050.0头孢三嗪100.018.2100.0100.050.066.7100.014.333.3头孢哌酮56.020.0100.050.00.085.768.80.025.0头孢呋辛95.0100.092.6100.057.790.087.5100.0100.0氨苄青霉素100.084.275.8100.0100.0100.080.0100.0磺胺85.70.075.00.00.0100.066.7100.0妥布霉素0.031.20.0100.091.714.3氯霉素82.3100.050.00.060.046.20.03讨论 VAP患者感染病原菌以G-杆菌为主1。

9、本组中G-杆菌占80%，G+球菌占20%，以铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，与文献报道相近12。在诊断VAP时G-杆菌列前3位的分别为：肠杆菌科35株(38%)，铜绿假单胞菌21株(22.8%)，不动杆菌属20株(21.7%)。G+球菌中金黄色葡萄球菌16株(72.7%)，其中7株为耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)。从表2可见G-杆菌对14种常用抗生素的耐药情况表示，VAP的细菌耐药率普遍较高。所以在治疗VAP时应重视病原菌培养和药敏结果，据药敏结果合理应用抗生素。本组结果表明对肠杆菌科较为敏感的抗生素依次为：亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶、氯霉素、头孢哌酮(耐药率平均为

10、15.2%35%)，但对西力欣、氨苄青霉素的耐药率高达90%。对铜绿假单胞菌较为敏感的抗生素依次为：妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶(耐药率0%27%)，但对头孢呋辛、头孢三嗪、氨苄青霉素的耐药率高达95%100%。对不动杆菌较为敏感的抗生素依次为：妥布霉素、亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星(耐药率为0%26.3%)，但对头孢呋辛、头孢三嗪、头孢哌酮的耐药率高达93%100%。黄杆菌对大多数抗生素耐药，但对磺胺、哌拉西林、环丙沙星较为敏感(耐药率0%33.3%)。近年来医院内分离的G+球菌呈上升趋势，以葡萄球菌为主，而且出现耐药情况，本文结果(表1)亦显示G+球菌耐药率上升，对金黄

11、色葡萄球菌较为敏感的抗生素依次为：万古霉素、磺胺、利福平、氯霉素(耐药率0%46.7%)，但对其余抗生素的耐药率均>90%。7株MRSA则都对万古霉素敏感。因此临床上要重视病原学检查，充分利用药敏试验结果，合理选用抗生素。本文大多数是采用一次性吸痰管经气管插管或气管切开处从下呼吸道采集分泌物标本作细菌培养，张进川5认为该方法的病原菌检查是最简单的非损伤性技术，敏感性和特异性高。本组仅4例使用保护性毛刷(PSB)采集标本(3.5%)，PSB在取下呼吸道标本时，可避免上呼吸道的污染，它被认为是呼吸机相关肺炎的标准细菌学诊断方法6。亦可开展支气管肺泡灌洗(BAL)技术；或经皮肺针吸术(PINA

12、)、经支气管肺活检(TBLB)等，但后者具有损伤性。陈钦（上海市第一人民医院， 上海 200080）郭海英（上海市第一人民医院， 上海 200080）周新（上海市第一人民医院， 上海 200080）黄华瑞（上海市第一人民医院， 上海 200080）参考文献1，Crouch BS, wundesink RG, Joues CB, et al. Ventilator-associated pneumonia due to pseadomouas aeruginosaJ. Chest, 1996, 109(4): 1019.2，Graven DE, Streger KA. Nosocomial pneumonia in mechamically ventilated adult patients: epidemiology and prevention in. Semin Respir InfectJ. 1996, 11(1): 32.3，张进川. 医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法J. 国外医学呼吸系统分册, 1993, 13(2