患者随访记录表

1、仅供个人参考冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-口口口随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2心慌3胸口闷痛4心绞痛5呼吸困难6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg/体重（kg）心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无口1多2适度3少4无口1多2适度3少4无口1多2适度3少4无口心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3口服药情况1完全

2、2部分3停口1完全2部分3停口1完全2部分3停口1完全2部分3停口检验是否复查1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无口血糖（mmol/L）下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表不得用于商业用途仅供个人参考姓名：手术日期编号2016-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话是否较术前改善1是2否口1是2否口1是2否口1是2否口症状1无症2耳鸣3头晕4头痛/口/口/口/口/口/口/口/口/5右侧肢体无力6左侧肢体无力是否出现术前症状1是2否口是否出现术前症状1是2否口是否出现术前症

3、状1是2否是否出现术前症状1是2否7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍程度1轻2中3重4比术前更严重程度1轻2中3重4比术前更严重程度1轻2中3重4比术前更严重程度1轻2中3重4比术前更严重9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利定位：上肢下肢口半侧肢体口定位：上肢下肢口半侧肢体口定位：上肢下肢口半侧肢体口定位：上肢下肢口半侧肢体口13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜其它其它其它其它血压（mmHg/体体重（kg）征心率（次/分）其他生日吸烟量（支）活日饮酒量（两）方运动1多2适度3少4无1多2适度3少4无1多2适度3少4无1多2适度3少4无式心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般

4、31良好2一般3指服药情况1完全2部分3停1完全2部分3停1完全2部分3停1完全2部分3停导是否复查1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无1按时2偶尔3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L检验下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-随访日期年月日年月日年月日年月日不得用于商业用途仅供个人参考随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口是否较术前改善1是2否口1是2否口1是2否口1是2否口术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器3动静脉狭窄支架4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流（内、外）7胆道支架8

5、囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术是否出现术前症状1是2否口是否出现术前症状1是2否口是否出现术前症状1是2否口是否出现术前症状1是2否口程度1轻2中3重4比术前更严重口程度1轻2中3重4比术前更严重口程度1轻2中3重4比术前更严重口程度1轻2中3重4比术前更严重口是否后续治疗1是2否是否后续治疗1是2否是否后续治疗1是2否是否后续治疗1是2否1手术切除口2全身化疗口3外院介入口4免疫治疗口5中医药治疗口1手术切除口2全身化疗口3外院介入口4免疫治疗口5中医药治疗口1手术切除口2全身化疗口3外院介入口4免疫治疗口5中医药治疗口1手术切除口2

6、全身化疗口3外院介入口4免疫治疗口5中医药治疗口其它其它其它其它体征血压mmmHg/体重（kg）心率（次/分）其他生活方式指日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无1多2适度3少4无1多2适度3少4无1多2适度3少4无心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般31良好2一般3服药情况1完全2部分3停1完全2部分3停1完全2部分3停1完全2部分3停检查是否复查1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无1按时2偶尔3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化2无变化3缩小1恶化2无变化3缩小1恶化2无变化3缩小1恶化2无变化3缩小其它下次随访日期随访医生签名不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwndetwerden.Pourl'etudeetlarechercheuniquementddesfinspersonnelles;pasddesfinscommerciales.t