老年人肺癌临床特征及诊疗技术的研究进展

1、老年人肺癌临床特征及诊疗技术的研究进展         10-09-10 11:17:00     作者：李建华 王华 宋丰贵    编辑：studa20【关键词】  老年人；肺癌；临床特征；诊疗技术在英国，肺癌的高发年龄位于7580岁之间，在普通人群中，肺癌发病率为69/10万，而在大于75岁的人群中发病率可上升到751/10万。据估计在全球范围内每年50万肺癌患者中超过半数的患者年龄高于70岁1，2。本文就老年人肺癌的临床

2、特征及诊疗技术进展综述如下。1  老年人肺癌的临床特征1.1  发病机制特点 老年人肺癌的发病机制目前认为有以下几点:致癌累加学说。老年人暴露于致癌因素的时间长，致癌作用的累加容易导致细胞的癌变。大量资料表明1，吸烟与肺癌的发生有着剂量效应关系，长期大量吸烟是导致肺癌发生的一个重要因素。此外，大气污染、职业等致癌因素在人体内累加易导致肿瘤的发生；老年人器官功能减退，使肿瘤易于发生，如对肿瘤细胞的免疫监视功能下降，不能识别和清除突变的细胞；老年人多伴有组织细胞的退行性改变，生理功能下降，从而影响器官功能。在老年人肺癌患者中，心脑血管疾病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）

3、的发生率约为其他年龄组肺癌患者的2倍。有资料显示，966例中位年龄>70岁的老年人肺癌患者中，合并有COPD和心脑血管疾病的比率分别为7.6%和26.3%，而每一种合并症对生存时间的长短均产生了负面影响，与行为状况和肿瘤分期呈负相关3。1.2  病理特点4，5 以鳞癌多见，好发于老年人男性，长期抽烟史的患者。鳞癌与年龄呈正相关，肿瘤的恶性程度与年龄呈负相关,同时一些学者发现年龄与肺癌的分期亦呈负相关关系。这种趋势对非小细胞肺癌(NSCLC)的患者特别明显，也在几组小细胞肺癌(SCLC)患者中有报道。1.3  临床表现特点6，7 老年人遇到以下10种

4、表现应警惕肺癌的可能：老年病人出现持续2 w以上的刺激性咳嗽治疗无效,尤其是有咯血或伴有胸痛、气急、发热等;原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变；单侧局限性哮鸣音不因咳嗽改变，不明原因的声音嘶哑、肢体麻木、骨痛等；反复同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；原因不明的肺脓肿，无异物吸入史，也无中毒症状，抗生素治疗效果不明显；原因不明的关节疼痛及杵状指趾；影像学发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相通支气管有可疑狭窄；孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大；原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。1.4

5、60; 用药特点由于老年患者基础代谢较低，机体储备能力差，与药物代谢关系密切的肝肾功能不佳，从而使药物排泄能力下降，血药浓度偏高，因此在用药过程中需要充分把握药物的剂量，保证治疗的安全性。此外，老年人器官组织对多数药物反应敏感，比年轻的患者更容易引起不良反应，药物的效应不仅与血药浓度有关，且与器官组织反应有关。2  老年人肺癌的诊断技术进展2.1  纤支镜 研究表明老年患者均能很好地耐受纤支镜检查，甚至在有明显的通气功能受损的情况下也同样对该检查有较好的耐受性，耐受性与年龄无关8。但老年患者多伴有COPD及其他严重疾病，操作过程中并发症的发生率也会相应升高，因此对

6、怀疑有COPD的患者在操作前需行相关的肺功能检查，如果发现确实合并有严重COPD:第一秒用力呼力量(FEV1)小于40%预计值和(或)动脉血氧饱和度(SaO2)小于93%的患者，给予血气监测。2.2  正电子发射体层显像(PET) PET应用于肺癌诊断的目的有9:鉴别肺内病变的存在及性质；对已确诊肺癌患者进行准确临床分期，如纵隔淋巴结转移情况；明确CT或骨扫描未发现的亚临床转移；评价肺癌预后。有研究表明通过加做PET检查，可以改变20%40%左右肺癌患者的临床分期9，从而为临床正确决策奠定了基础，这一点对于提高老年肺癌患者的预后有很大意义。2.3  CT引导下经皮

7、肺组织穿刺活检 使用CT或MRI扫描等影像学方法对肺部肿瘤性质及肿瘤分期的诊断是一种定位方法，而不是定性的方法。对于肿瘤患者来说，治疗前的临床分期及肿瘤的组织学类型对于治疗策略的设计和具体方案的应用起着十分重要的作用。通过对肺内肿块的活检，早期得到明确的病理分期，可以为随后的临床治疗及预后评价提供可靠的依据。Dennie等10报道501例门诊患者经胸细针组织活检的前瞻性研究表明，尽管这组人群中年龄最高可达94岁，气胸的发生率是22.6%，但没有死亡病例及其他并发症出现。2.4  肺癌的血清学诊断11，12 在肺癌患者血清中，癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶

8、（NSE）、细胞角蛋白片段（CYFRA211）水平明显高于肺部非癌症患者组（P0.001）肿瘤标志物在肺部良性疾病组和正常对照组无显著差异（P0.005）。CEA在肺腺癌患者含量最高、NSE在肺小细胞癌的含量最高、CYFRA211在肺磷癌中的水平最高，提示CEA、NSE和CYFRA211水平和肺癌的病理分型有一定的相关性；CEA、NSE和CYFRA211三项肿瘤标志物联合检测比单项检测对早期诊断的老年人肺癌的阳性率明显增高，总阳性率为90%。3  老年人肺癌的治疗进展3.1  NSCLC3.1.1  外科手术 在肿瘤能够切除和患者状态良好的情况下，外科手

9、术是主要的治疗手段，它最适宜于期和部分经过选择的A期NSCLC患者。目前对于年龄是否是手术治疗的一个危险因素仍然存在争议。在英国胸腔协会关于肺癌外科手术的指南中建议到，所有的肺癌患者都应该享受同样的治疗方案，而无论其年龄的大小13。Yamamoto等14在19772002年对超过1 000例开胸手术治疗肺癌患者的评估表明，在所有的年龄组(小于60岁组、6069岁组、大于70岁组)其治疗效果十分相似。    对于术式的选择15，16，目前早期NSCLC的标准术式仍采用肺叶切除。一项回顾性研究表明，与肺叶切除术相比，肺段切除术就死亡率或者并发症发生率方面没有明显的区别

10、，但使用肺段切除术患者组中呼吸功能的各项指标得到了改善，因此这种术式可用于呼吸功能处于临界状态的患者，而96.8%患者的5年生存率不受影响。所以在呼吸系统储备功能受损的老年人患者，应考虑实施限制性的小范围切除术。但是仍应该关注到局限性的小范围切除术可能会引起肿瘤复发及由此引发的对生存率的影响。    对于肺功能严重受损的老年患者可能被排除在标准手术处理之外，但新的微创技术已经逐渐应用于老年人群。自20世纪90年代开始，电视辅助胸腔镜(VATS)技术快速发展，研究显示，对于NSCLC A期患者经VATS其3年和4年的生存率分别是90%和70%，术后并发症发生率较低(

11、10.0%17.8%)，与开胸手术相比，住院天数相同或更短17。3.1.2  放射治疗18，19放疗主要适用于不宜手术或者不愿意接受手术治疗的/期NSCLC患者，但是由于放疗的并发症可能会限制其在老年肺癌患者中的应用。Uitterhoeve等19回顾性研究了75岁以上的肺癌患者放疗效果，显示老年肺癌患者的放疗耐受性和年轻患者相似，但是要注意患者的选择。一项回顾性研究中分析了97例不能实行手术或者手术不能切除的老年患者接受大剂量放疗，依据年龄不同将这些患者分成3组(第组小于75岁，第组75岁79岁，第组大于80岁)，三组的2年和5年的生存率大约分别是36%、12%和32%与13%、28

12、%和4%，这三组之间的生存率差别无统计学意义。三组中，期之间的生存率无显著性差异，虽然80岁以上的期患者生存率相对较差。治疗后引起行为状况恶化的只存在于一小部分人群中(第组5%，第/组8%)。经过对放疗前后生存质量分析显示，对贫血、疼痛和食欲下降的症状有了良好的控制，同时也使呼吸困难、乏力和咳嗽得到了一定的缓解。    对于老年人患者进行放疗要定位准确，防止放射野过大。三维适形放射治疗(3DCRT)将剂量集中到病变区内，而使周围正常组织和器官免受照射，因此在提高肿瘤放射剂量的同时，又有效地保护了周围正常组织。Sura等20使用3DCRT同步联合化疗(卡铂加紫杉醇)

13、治疗29例期NSCLC患者，可将放疗剂量从78 Gy提升至90 Gy，延长了生存时间，提高了生存率，同时不会产生严重的放疗相关性副反应。在老年肺癌患者中采用这种技术可以减少并发症的发生率，提高生活质量。3.1.3  化疗 在晚期NSCLC患者的治疗中，年龄对生存率或者症状缓解率没有正面或负面的影响，在所有人群中治疗的有效率相同，对于期同时有合并症的老年患者采用化疗，其疗效与年轻患者相似。对于晚期的NSCLC老年患者仅作最佳的支持治疗，其中位生存期约为21 w，而单剂量使用长春瑞滨可以将中位生存期延长到28 w，同时缓解疼痛等症状，提高生活质量。近期在一项长春瑞滨和多西他赛相

14、比较单剂量应用于老年肺癌患者的期临床试验，显示长春瑞滨组在化疗反应率和中位生存时间方面都明显优于多西他赛组，主要的毒副作用是中性粒细胞减少，因此单剂量使用多西他赛，可以被推荐应用于晚期NSCLC老年人患者的最佳选择之一21。    临床研究表明，以铂为基础的联合化疗在老年患者和年轻患者中同样有效，且耐受性相似，期临床进一步表明以铂类为基础的联合化疗可使一部分老年人患者受益22。在所有回顾性研究中显示，老年肺癌患者中使用以铂类为基础的化疗方案，无论在化疗反应率、中位生存时间、还是毒副作用等方面，与年轻患者的差异无统计学意义23。在进展期NSCLC老年患者中，提倡以顺

15、铂为基础的化疗方案，老年NSCLC患者采用低剂量的顺铂(50 mg/m2，第1天)联合吉西他滨(1 000 mg/m2，第1和8天)，21 d给药一次，结果显示部分缓解率达35%，中位生存时间增加至44 w，1年生存率达35%，这在年轻患者和超过70岁的老年患者之间没有多大的区别。3.1.4  生物靶向治疗23 生物靶向治疗是目前作为NSCLC二线治疗用药较为热门的研究方向。易瑞莎（Iressa）和特洛凯（Tarceva）是两种表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶选择性的抑制剂，目前已经证明在NSCLC老年患者中起治疗作用。Iressa单剂量应用于超过70岁老年肺癌患者有一定疗效，且耐受性较好。另一项期临床研究同样表明，Tarceva作为一线用药应用于超过70岁进展期NSCLC患者能有效缓解临床症状，提高生活质量，主要的副作用是皮疹24。3.2  SCLC3.2.1  化疗 虽然有些SCLC老年患者确实从联合化疗中受益，但是一些学者仍对这种治疗是否适合老年人持怀疑态度。一项关于大剂量的氨柔比星/顺铂和顺铂/依托泊苷相比较的期临床研究表明，就生存时间和直至疾病进展持续的时间方面，老年患者的效果相对较差25。但Ardizzoni等26报道，将两种剂量(标准剂量对低剂量)顺铂加依托泊苷应用于老年患者中，结果表明标准