胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗

1、192WESTCHINAMEDICALJOURNAL2002,Vo1 17,No 2 CN51-1356/R文章编号1002-0179(2002)02-0192-02胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗DiagnosisandSurgicalTreatmentofAcutePerforationofGastricCarcinoma庄文,吕汝琦,周勇,张明鸣ZHUANGWen,L Ru-qi,ZHOUYong,etal.(1 四川大学华西医院普外科,四川成都 610041;2 绵阳市中心医院普外科,四川绵阳 621000;3 四川大学华西医院普外科研究生,四川成都 610041)(Departmento

2、fGeneralSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)1233摘要:目的:探讨胃癌急性穿孔的诊断和外科治疗。方法:对我院1998年1999年间45例胃癌急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果:胃癌穿孔多见于高龄,均为进展期溃疡型癌,病理多为低分化或未分化腺癌(37/45例,82 2%),全组45例行单纯穿孔修补20例,姑息性胃癌切除10例,胃癌根治切除15例,3种术式术后并发症发生率分别为30%、10%、13%;术后平均生存时间分别为6 1个月、16个月、26个月,全组2例死亡均为单纯穿孔修补病例。死

3、亡原因为脏器功能衰竭和局部再穿孔。结论:胃癌穿孔常表现为年龄偏大,全身情况差,溃疡及穿孔直径大,邻近器官转移或侵润等,术中应提高对本病的认识和警惕性,应积极手术治疗,尽可能行姑息性或根治性胃癌切除术。关键词:胃癌;穿孔;诊断;外科治疗中图分类号R735 2 文献标识码A Abstract:Objective:Toinvestigatethediagnosisandsurgicaltreatmentofacuteperforationofgastriccarcinoma.Methods:Theclinicaldataof45caseswithacuteperforationofgastricca

4、rcinomawhichunderwentdifferentsurgicalproceduresfrom1988to1999wereanalyzedretrospectively.Results:Mostpatientswithacuteperforationofgastriccarcinomawereelderoneswithtumorinadvancedulcerativestage.Thirty-sevencases(82 2%)wereofpoorlydifferentiatedadenocarcinoma.Twentycasesunder wentsutureoftheperfora

5、tion;tencasesreceivedpalliativegastrectomyandfifteencasesradicalgastrectomy.Theaveragesurvivaltimeofpatientstreatedwithsimplerepairofperforation、palliativegastrectomyandradicalgastrectomywas6 1、16and26monthsrespectivelyandpostoperativecomplicationoccurrencewas30%、10%、13%respectively.Twocasesdiedinsi

6、mplere pairgroup.Thecausesofdeathwereorganfailureandlocalreperforation.Conclusions:Oldage,poorgeneralconditions,largeulcerandsizeofperforationperforationandmetastasesarecharacteristicsofperforatinggastriccarcinoma.Surgicaltreatmentshouldbeperformedassoonaspossibleandemergencypalliativeorradicalgastr

7、ectomywastheoperationofchoice.Keywords:Gastriccarcinoma;Perforation;Diagnosis;Surgicaltreatment(Receiveddate:2002-02-26)胃癌急性穿孔是进展期胃癌严重并发症,发病率虽低,约占急腹症1%1,但由于穿孔性质多需术中探查明确诊断,高龄人群多见,穿孔时腹腔污染往往较重,全身情况欠佳,部分病例又常合并幽门梗阻,外科术式选择往往较为棘手。本文就我院1988年1999年收治的45例胃癌急性穿孔的临床资料及不同术式治疗效果进行分析总结并结合有关文献,对胃癌穿孔的诊断和合理治疗进行探讨。1 临床

8、资料1 1 一般资料 本组45例,男性30例,女性15例,年龄3478岁,平均61岁,其中年龄超过60岁者30例,穿孔及手术时间334小时,平均11 2小时。1 2 临床表现及诊断 临床主要表现为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征,既往均有不同程度上腹不适、隐痛、纳差等症状,全组术前腹部X线平片均发现隔下游离气体,穿孔前胃作者简介:庄文(1966年-),男,四川乐山人,主治医师,医学博士,从事肝胆、。镜已确诊胃癌18例,其余病例术中探查及病理活检明确诊断。1 3 术中发现及病理 全组均为溃疡型癌性穿孔,Borrmann分型: 型20例, 型25例,位于胃窦30例,其中伴幽门梗阻8例,胃体1

9、1例,胃底贲门部4例,肿瘤直径38cm,平均5cm,穿孔直径0 83cm,平均1 5cm,肝转移3例,胰腺浸润2例,横结肠及系膜浸润3例,腹腔内广泛种植3例,胃周围及大网膜触及肿大淋巴结32例。病理类型:低分化腺癌31例,未分化腺癌6例,高分化腺癌6例,印戒细胞癌2例。1 4 手术方式 穿孔修补20例;姑息性胃癌切除10例,包括胃部分切除1例,胃大部切除(或加大小网膜切除)8例,全胃切除1例;根治性胃癌切除15例,包括远半胃癌根治11例,近半胃癌根治2例,根治性全胃切除2例,其中D13例,D212例。1 5 结果 穿孔修补组术后胃出血3例,再穿孔3例,其中2例为胃窦癌伴幽门梗阻;姑息性切除组术

10、后肺部感染1例;根治性切除组术后吻合口瘘1例,肺部感染1例。上述3组并发症发30%、后死亡2例,1例因穿孔修补术后发生再穿孔伴发脏器功能衰竭死亡,1例因穿孔时间长,出现中毒性休克,修补术后仍持续休克死亡。术后随访39例,随访率91%。穿孔修补病例存活时间38个月,平均6 1月;姑息性切除病例存活时间823个月,平均16个月;根治性切除病例存活时间1242个月,平均26个月。2 讨论2 1 发病情况 本组胃癌急性穿孔多见老年男性,60岁以上病例占66%,穿孔以胃窦部常见,肿瘤均为溃疡型即Borrmann 、 型,多为低分化或未分化腺癌,本组两者共37例(82 2%),与文献报导一致1,2。研究发

11、现Bor rmann 、 型,胃癌内部血管受压、扭曲、变细甚至闭塞,分化不良的癌比分化良好的癌血流量明显减少2,加之癌细胞中的多种蛋白酶及癌毒素的作用,使胃壁的蛋白质及细胞被破坏,取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重破坏1。当胃内压骤然升高及癌灶进一步缺血坏死时,易发生穿孔。本组2例为介入栓塞化疗1周后穿孔,14例为餐后穿孔,3例为胃肠钡餐或胃镜,华西医学2002;17(2) CN51-1356/R文章编号1002-0179(2002)02-0193-02193消化管憩室肿瘤:附4例报告TumorsofDigestiveTractDiverticula:Reportof4Cases余建群

12、,廖方义,杨开宇YUJian-qun,LIAOFang-yi,YANGKai-yu,etal.(四川大学华西医院放射科,四川成都,610041)(WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)摘要:目的:探讨消化管憩室伴发肿瘤的影像学特征。材料和方法:食管憩室伴发鳞癌2例、胃和小肠憩室伴发平滑肌肉瘤各1例。采用气-钡双对比造影4例及CT双期扫描1例。均经病理证实。结果:消化管憩室肿瘤中:4例病灶均位于憩室壁;壁部分受累2例,全部受累2例。4例均显示粘膜紊乱、中断,壁僵硬、充盈缺损。结论:消化管憩室区出现粘膜紊乱、中断、充盈缺损及

13、邻近管腔僵硬是伴发肿瘤的影像学特征。关键词:消化管;憩室;肿瘤中图分类号R735 1;814 42 文献标识码A作者简介:余建群(1965年-),女,四川乐山人,讲师,放射学硕士。孔。本组30例胃窦癌中伴幽门梗阻8例。2 2 诊断 胃癌穿孔与胃溃疡穿孔临床表现相似,对术前未能明确诊断者,确定穿孔的性质有一定困难,作者认为对中老年尤其男性患者存在短时间无规律的胃痛史或长时间胃溃疡病史但近期胃痛的规律、性质、程度发生改变,且呈恶病质、消瘦、贫血状态,当出现溃疡病急性穿孔的症状及体征时,应考虑胃癌穿孔的可能。术中探查有下述征象时更应考虑癌性穿孔可能:!胃周淋巴结肿大及邻近脏器转移或浸润。胃溃疡穿孔直

14、径多在0 5cm以内呈圆形,病灶较小而胃癌穿孔直径较大,边缘不规则,病灶直径较大。本组癌灶平均直径5cm,穿孔平均直径1 5cm。#胃癌和胃溃疡穿孔虽多见于胃窦部,但胃底贲门部及胃体部穿孔多为恶性。胃癌穿孔其边缘组织僵硬不易收缩常伴有出血,腹腔积液多为血性,本组28例为血性积液。对术中可疑病例应行溃疡边缘多处活检或胃周淋巴结活检,以免误诊。2 3 治疗胃癌穿孔手术方式历来存在争论。以往大多认为胃癌穿孔是进展期胃癌末期表现,预后极差,同时患者免疫功能低下、营养不良、贫血、腹腔存在污染、全身情况差,因此认为单纯的穿孔缝合较胃癌切除安全、有效,然而结果难以令人满意。Gertch3总结了3个时期(19

15、351995年)胃癌穿孔修补术的手术死亡率为27%82%,而胃癌切除术的死亡率为13%28%。Adachi等1报道日本155例胃癌穿孔,行胃癌切除128例(83%),手术死亡率7%,低于穿孔修补术70%。平均5年生存率40%。穿孔修补手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合穿孔而导致再穿孔所致。本组资料与上述报导相似,单纯修补20例,术后再穿孔3例,再穿孔后死亡1例。穿孔修补、姑息性及根治性胃癌切除病例术后并发症发生率分别为30%、10%、13%,术后平均存活时间为6 1个月、16个月、26个月。由此可见胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期,随着医疗技术的提高及吻合器的广泛应用,胃癌穿孔急

16、诊行胃切除术的安全性及有效性明显提高,其疗效明显优于单纯修补病例。根治性切除效果又佳于姑息性切除。我们认为对于穿孔时间长、腹腔污染重、病人状态差,存在中毒性休克及严重内科疾病,难以承受较大手术,以及癌肿已广泛浸润转移,切除已无意义,此类病人以挽救生命为主要目的,应选择穿孔修补手术。对穿孔较大,修补不理想同时或术后短时间内可能伴幽门梗阻病例,作者建议在修补同时应行胃造瘘进行充分的胃内减压及空肠营养造瘘,必要时或行胃空肠吻合改道术,能有效地预防术后出血、再穿孔并发症,并能解决术后可能发生的进食障碍。Korenaga等4认为姑息性胃癌切除不仅可减轻机体的肿瘤负荷及免疫负荷,而且有利于提高术后肿瘤综合

17、治疗疗效。统计表明姑息性切除组术后2年生存期比不切除组为优5,Gertch6等认为胃癌急性穿孔病例根治性切除后生存期与择期手术病人无差异。因此,对于术前休克能纠正,无严重内科疾病,穿孔直径大难以修补,尤其合并胃出血或幽门梗阻者,即使穿孔在24小时以上,腹腔污染较重,只要胃癌肿块尚较局限且可切除,那么对于无远处转移的则行根治性切除,对于有远处转移或邻近组织侵犯则行姑息性切除。若穿孔时间长,组织水肿明显,全身情况较差,可先行穿孔修补,三周后再行 期根治性切除2。文献报道1胃癌穿孔病例D2D3和D1手术的5年生存率分别为50 3%和37 3%,但无明显统计学差异。因此,在行胃癌根治术时淋巴结清扫范围

18、应视病人全身情况及保证手术安全为原则,不必一律强行施行D2手术。必须强调的是手术结束时应使用大量温热(43%)生理盐水或蒸馏水冲洗并浸泡腹腔,腹腔内留置5-Fu等抗癌药物,以祛除腹腔感染因素和减少腹腔内脱落癌细胞。术后加强抗感染、充分腹腔引流、吻合口减压、静脉营养支持,术后辅以综合性肿瘤治疗,才能更有效的提高胃癌切除手术的安全性,延长病人生存时间。3 参考文献:1AdachiY,MoriM,MaeharaY,etal.Surgicalresultsofperforatedgastriccarcino ma:ananalysisof155JapanesepatientsJ.AmJGastroenterol,1997;92(3)&516.2陈峻青 胃癌穿孔的病理及诊治J.实用外科杂志,1992;12(2)&63.3GertchP,YipSK,ChowLW,etal.Freeperforationofgastriccarcinoma:ResultofsurgicaltreatmentJ.ArchSurg,1995;130(3)&177.4KorenagaD,OkamuraT,B