脑性瘫痪儿童的康复

1、 脑性瘫痪儿童的康复一 定义 脑性瘫痪（cerebral palsy , CP） 简称脑瘫，是指小孩从出生前到出生后的一个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合症。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不一同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫、听觉、行为和感知异常等多种障碍。二 流行病学 脑瘫是当今社会患病数最多的小儿运动功能瘴碍性疾病患之一。1993年世界卫生组织（WHO）报道，目前在世界发达国家每产下1000个活婴中，有2 3例患脑瘫。据美国1985年统计全国脑瘫患者近75万人。1996年日本脑瘫发生率为1.4%。发达国家的流行病学资料调查，大约为1.5% 5%。关于我过脑瘫

2、儿患病率与1998年国家“九五”攻关课题研究结果分布，中国06岁儿童脑瘫患病率为1.86%，全国目前有31万06岁脑瘫患儿，并且每年新增4.6万例。目前我过脑瘫患儿流行病学特点为，发生率和患病率高，大部分为中轻度患者；全国分布不均，以农村为多；患病者男孩多与女孩。三 病因 脑瘫发生的原因非常复杂，部分虽已明确，但仍有一部分尚不清楚。一般认为，任何有害因素在胎儿期至新生儿期的过程中，影响了大脑的形成和发育均可导致脑瘫。尤其因该强调的是，胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足是引起脑瘫的最重要因素。 根据国家多家资料报道，目前我国引起脑瘫的主要危险因素为：胎儿发育迟缓、早产、低出生体重、窒息、核黄疸。1

3、产前因素（1） 感染：风疹病毒感染除对心血有影响外，也多累及中枢神经系统，如眼、听觉损害及小头畸形和严重的精神运动发育迟（）等，中国康复研究中心1993年在北京地区检测有高危因素的123例母婴血样，只有1例患儿风疹病毒抗体阳性、追踪至现在为正常儿。（1995年），在新生期或婴儿期的临床表现主要为肝脾大、血小板减少、小头畸形、血直接胆红素过高等，5% 15%被感染而无症状的婴儿，如发生感觉、运动、听力丧失及脑室周围钙化等是重要的诊断依据。先天弓形感染在怀孕头3个月，病原体可经胎盘感染给胎儿，此种情况较为严重，但较少见。19931994年中国矿副研究中心检验了123份有致病因素婴儿的母婴血样，其中

4、只有一例为弓形虫抗体强阳性，婴儿为阳性。经胎盘感染的患儿可出现小头畸形、脑积水和中枢神经系统异常。（2） 胎儿循环和血管疾病：常见如，急性血容量过少、由于前置胎盘母亲大量出血、双胎时急性弥散性血管内凝血、母亲贫血、凝血功能障碍、妊娠中毒症等均可造成胎儿脑血共失调。（3） 中毒：妊娠期间服用某谢药物，饮酒，吸烟，母亲或胎儿若患代谢性疾病，如糖尿病、苯丙酮尿症等 ，都会直接或兼职影响胎儿的中枢神经系统发育，发生胎盘早剥、低体重儿及脑发育畸形等。2 围产期因素（1） 窒息：围产期疾病与产前疾病不可截然分割，大多数脑瘫小儿可能早在出生前脑的发育即受到障碍，使之对出生时的反映更加脆弱，从而成为致残原因。

5、有报道，36%的脑瘫病例可能于出生窒息有关。中国康复研究中心于1993年报道住院220例脑瘫患儿，有窒息（宫内、产后）致病因素者占37.27%（2） 颅内出血：窒息缺氧为新生儿颅内出血最主要的原因，其中早产儿产生发生率大于足月儿，说明早产儿也是导致颅内出血的重要因素，特别是胎龄小于32周，体重<1500g的极低出生体重的新生儿更易发生，且多为脑室管膜下和脑室内出血，约占90% 。颅内出血有事还因产伤，尤其是具有难产史同时伴有围产期缺氧史的患儿更易发生。缺血和缺氧导致的颅内出血和窒息互为因果关系，而且是围产期脑瘫的主要致病因素。（3） 早产：中国康复研究中心报道入院脑瘫患儿220例中，有7

6、9例早产儿，占35.91%。早产原因至今尚不十分明确，有学者研究表明：胎儿合并感染是细胞毒素介导可使血、羊水TNF水平增高，导致血、羊水中PCF2a水平增高，而诱发不可避免的早产。早产儿出现脑病变者可见脑室周围脑白质营养不良，而且多在双侧侧室附近。足月儿脑病变主要在皮层和基底节。（4） 核黄疸：因为严重黄疸造成核黄疸，其增高的血胆红素沉积于脑干和基底节，其病变导致出现手足徐动和听力丧失等临床表现，一般多在生后48小时到4天内发生。3 出生后因素 出生后因素约占脑瘫致病因素的10%左右，多因感染如脑炎、脑膜炎、CO和汞中毒、各种原因造成的外伤、抽搐等因素所致。四 临床表现于类型（一）早期表现 脑

7、瘫既然是脑在发育过程中受到损伤而引起的，哪么在新生儿期和婴儿早期（16个月）就会出现早期症状，由于损伤的原因、轻重程度等的不同，早期症状亦多种多样，现归纳为以下主要表现1. 易于激惹、无缘由持续哭闹、不能很好的哺乳；或者过分安静、哭声微弱、哺乳无力、吐咽困难、易吐、体重增加不良。2. 肌张力低下、自发运动减少、姿势异常。3. 苦恼兴奋时身体发硬、好打挺、动作僵硬不协调。4. 反应迟钝、不认人、不会笑、不会对视和追视。5. 大运动发育明显落后、不会抬头、不会翻身、不会坐、双手握拳不会抓握。6. 经常有痉挛发作（这是危险信号，预后不良）因强调，不管以上任何早期表现，单独存在价值都小，但复合存在，即

8、各种表现组合存在则有重要意义。另外，有些病情较轻微的在婴儿早期往往无明显症状，但在婴儿后半期（612个月）则有一些症状，也可看作是早起表现，例如，双下肢不会支持跳跃、双手不会支持抓握、不会抓站、不会与人再见等表现。（二）主要障碍1中枢性运动障碍 表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走等躯干和四肢运动发育落后或停滞。主动运动困难、分离运动不充分、动作僵硬、不协调、不对称、出现各种异常的运动模式、出现联合反应和不随意运动、共济失调、运动缓慢等。 2. 姿势异常 由于脑瘫儿异常肌张力的存在、原始反射的持续存在、病理反射的出现以及复杂的运动反应的缺如等原因，使患儿不能完成正常活动，例

9、如，患儿头和四肢不能保持在中线位上、四肢痉挛、呈现角弓反张以及不能保持姿势的平衡等。（三）合并障碍和继发障碍除运动障碍和姿势异常外，脑瘫还不同程度地伴有以下一种或数种障碍。1.智力下降 约有75%的患儿有不同程度的智力障碍，手足徐动型患儿伴有智力低下者比例较少。2.语言障碍 约有30%70%的患儿有不同程度的语言障碍，而且往往以咀嚼、吐咽困难为先导，其表现形式为言语发育迟滞和运动性构音障碍，使患儿发音不清、表达困难，个别患儿完全失语。一般语言障碍的程度是于运动功能障碍程度和智力水平高低成正比。3.癫痫发作 文献报道约占15%75%不等，可在不同年龄发作，一般手足徐动型和共济失调型患儿则很少见。

10、4.视觉障碍 约50%60%有不同的视觉障碍。最常见为内斜视和弱视，少数可有视神经萎缩、先天性白内障、眼震、偏盲及全盲等。5.听力障碍 约5%8%，以核黄疸引起的手足徐动型患儿叫多见，少数患儿合并有先天性耳聋。6.感觉功能障碍约10%患儿可伴有触觉消失或实体觉消失、位置觉消失等深浅感觉障碍。7.认知障碍 患儿常合并不能正确辨认一些简单的几何图形，分不清楚体形象与其所处空间背景的关系，不能识别各种颜色，记忆力和判断力差等高级脑神经功能障碍。8.口面及牙齿功能障碍 患儿吸吮无力、咀嚼吞咽困难、口唇闭合不佳、呼吸控制不好、经常流涎、牙质发育不良，错颌畸形、龋齿、牙周炎等。9.情绪及行为障碍 由于脑功

11、能受损和运动、交往上的困难，使大部分患儿都有情绪的异常，例如：好哭、任性、易激动、情绪不稳定、个性较强、固执等等。另外经常伴有兴奋多动、注意力涣散、强迫动作及自我孤立行为等。10.继发障碍 主要有关节痉挛变形，如最常见的跟腱痉挛，可出现尖足和足内外翻变形；肩关节、髋关节的脱位；骨质疏松骨折；变形性颈椎病；颈椎不稳定；脊柱侧弯等。出现继发障碍常常为大龄脑瘫儿或重症脑瘫儿。（四）分型1.根据欲动障碍的性质分型（1）痉挛型：此型是最常见的型别，约占脑瘫2/3，病变主要在椎束体系统。轻重不等。这些患儿主要是由于不同程度的肌张力增高、全身肌肉经常处于共同收缩状态以及各种原始反射的持续存在，因而阻碍了有效

12、运动的发生，使随意运动迟滞、笨拙、甚至丧失。在做复杂动作或情绪激动时，肌张力呈现明显增高，使精细动作显得笨拙、协调性差、甚至完全不能做。检查时，被动运动阻力增高，有折刀样痉挛，腱反射活跃或亢进，经常合并病理反射。（2）手足痉挛型：此型临床也常见到，病变主要在脑的基底核部位。其特点是肌张力高低和性质不断发生变化，从而产生不自主运动。由于全身肌群共同收缩不协调，使患儿保持稳定的姿势和肢位发生困难；颈部及颜面部肌肉不规则地局部收缩，使面部出现怪异表情；由于患儿不自主的头部或发音器官的运动以及不规则的呼吸运动与发音时所需要的运动不能协调起来而出现构音障碍，情绪越紧张，协调性就越差、语言障碍越重。此类患

13、儿还常常合并听力障碍，而智力障碍则较少见。检查时生理反射有时减弱，病理反射往往为阴性。（3）共济失调：此型较少见，病变主要在小脑或大脑，经常与痉挛性和手足徐动型联系在一起。肌张力往往无明显增高，大多低于正常，因而，运动时出现稳定性差，协调困难，四肢运动时往往呈现辨距离障碍、紧张性震颤和眼球震颤，因而不能有效地维持平衡。（4）混合型：即具有两种类型特点者，常为椎体外系或小脑均受损引起，也为临床常见类型。（5）其他型别：较少见。如弛缓型、强刚型、震颤型等。2. 根据运动障碍涉及的部位分型（1） 单肢型 （2） 偏瘫型 （3） 三肢瘫 （4） 四肢瘫（5） 截瘫 （6） 双瘫 （7） 双重性偏瘫 表

14、57 2 对脑性瘫痪儿童评估的内容_一、 神经发育综合评估（neurodevelopmental evaluation）二、 神经肌肉（neuromuscular）基本情况评估1. 肌张力及痉挛程度2. 肌力及瘫痪程度3. 反射及自动反应评估4. 运动的协调性三、 姿势及平衡能力评估四、 步行能力及步态评估五、 智力评估六、 适应性行为评估七、 言语功能评估八、 感知觉评估九、 口腔运动功能评估十、 功能独立性评估（WeeFIM）_康复治疗的目的、原则和内容一、 目的偏瘫是一种终身性残疾，目前的医学水平还不能将其治愈。其康复治疗的目的就是利用各种有益的手段，对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练，促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用;最大程度地提高他们的日常生活、生理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和