急性心力衰竭

1、南阳医学高等专科学校教案班级：14级普大及对口影像班 学年：15-16 学期：1课程名称：内科学 单元、章节：课题：心力衰竭教学目的和要求：掌握：急性心力衰竭的临床表现、诊断、治疗原则及方法。 教学重点、难点：重点：急性心力衰竭的治疗原则难点：急性心力衰竭的诊断和鉴别诊断课时安排：一、复习旧课，导入新课 3二、讲述新课 35三、测评及回顾总结 5四、布置作业 2教法设计：课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。教学用具：教案、教材、多媒体设备巩固课堂知识内容与方法：课前以提纲形式引导学生预习课堂上用启发、对比、回顾、提问等形式帮助学生理解和记忆知识内容课后布置作业以巩固所学作业： 1、急性心力

2、衰竭的处理原则？ 2、急性心力衰竭的临床表现是什么？ 课后分析：参考资料：内科学供7年制临床医学专业用 王吉耀主编 人民卫生出版社 讲授内容旁批急性心力衰竭 【概念】急性心力衰竭（急性心衰）是由于急性的心脏病变引起心排血量急骤、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见。表现为急性肺水肿，患者突然发生严重呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，端坐体位。两肺满布水泡音并咳大量粉红色泡沫痰，血压下降，脉搏频速。 【病因】 1急性心肌收缩力减退 常由急性广泛性心肌梗死及急性心肌炎所致。 2急性容量负荷过重 常由于输液过多过快，急性心肌梗死所致乳头肌功能不全，腱索断裂等所致。

3、3急性机械性阻塞 高度二尖辩狭窄或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、突发心律失常或由于输液过多时，使肺静脉压显著升高诱发肺水肿。 4急性心室舒张受限 常由快速异位心律及急性大量心包渗液或心包积血所致急性心脏压塞所致。 【临床装现】 病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸，伴有恐惧、窒息感，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，频繁剧咳伴有哮鸣音并咯出大量粉红色泡沫痰。心率、脉搏增快，血压先升高以后低于正常。两肺前后可听到广泛、大小不一的湿性啰音，面积可超过肺叶一半，并可闻及哮鸣音或笛音。严重者因心脏排血功能减低，心排出量不足，并有心源性休克的表现，极严重者出现昏厥和心搏骤停。 【诊断和鉴别诊断】 根据典型症状

4、、体征诊断不难。辅助检查：X线示浓雾状阴影，自肺门伸向中肺叶多呈扇形。肺毛细血管平均压升至4.00kPa（30.0mmHg）以上，心指数降至2Lmin.m2。心尖部奔马律，咯大量粉红色泡沫痰有助与支气管哮喘鉴别。 【治疗】 急性肺水肿属内科危重急症，应积极迅速抢救，有关急救措施尚需分秒必争同时运行，需有数人密切协作，以保证急救措施及时落实。一、减少静脉回流 立即使病人取坐位，两腿下垂，或四肢结扎血带。方法：用软的橡胶止血带或气囊袖带（血压计袖带），扎束手四肢躯干部（肩及腹股沟以下），袖带内压力大约充气至舒张压以下1.33kPa（10mmHg）为度（或用触诊法，止血带远端动脉搏动仍存在，而静脉充

5、盈怒张），使四肢静脉回流受阻，而保持动脉供血畅通。每1520min按一定顺序（顺钟向或逆钟向）将一肢止血带放松，即每个肢体加压45min，放松15min，以免局部组织的血流过分淤滞，引起不良后果。二、吗啡 仍是治疗急性肺水肿极有效的药物。可减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉，其镇静作用可减轻患者烦躁不安。用法：吗啡35mg静脉推注，于3min内推完。需要时每隔15min重复一次，共23次，同时密切观察肺水肿是否缓解及有无呼吸抑制。病情有所缓解后，可予吗啡510mg皮下或肌肉注射，每34h一次。如伴心动过缓可与阿托品合用。两腿下垂时注射吗啡，可导致低血压、虚脱，应予警惕。应用吗啡时应随时备好

6、纳洛酮（吗啡拮抗剂）。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。年老体弱患者应减量慎用。三、高流量氧气吸入 高流量氧气吸入（1020ml/min纯氧或鼻管吸入68mlmin的流量）是治疗急性肺水肿的有效措施。面罩吸氧可将3040酒精放入湿化瓶内，以使泡沫的表面张力降低而破裂，以利肺泡通气改善。一次使用时间不宜超过20min。鼻导管吸氧，酒精浓度为7080，若患者不能耐受，可选用2030的酒精，以后逐渐增加，或开始用低流量吸氧，待患者适应后再逐渐提高氧流量，此法适用于清醒患者，如以95酒精5ml置鸭嘴喷雾管中，用氧雾化吸入，或用2040酒精，经超声雾化吸入，疗效比上述两种方法更为确实

7、。四、快速利尿 呋塞米2040mg静脉注射，于2min内推完，可大量快速利尿，减少血容量，降低左室充盈压。并发于急性心肌梗死的左心衰竭，由于血容量增多不明显，应慎用，以防引起低血压大量利尿时应注意防止出现低血容量及低血钾导致心脏停搏。五、血管扩张剂 急性肺水肿时外周小动脉收缩而抑制左心排血量，故可用血管扩张剂对抗，以降低肺循环阻力。可选用硝普钠或硝酸甘油静脉滴注。硝普钠初始量2040gmin。每5分钟增加5gmin，维持量300gmin；硝酸甘油初始量510gmin，每3分钟增量5gmin，维持量50100gmin。直至肺水肿缓解或动脉收缩压降低100mmHg（13.3kPa）。如有低血则可与多巴酚丁胺合用。六、强心甙 适用于有心房颤动伴快速心宝率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。忌用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。如发病者2周内未采用过洋地黄，亦无特征性洋地黄中毒性心律失常者，仍可给予速效洋地黄制剂，如西地兰O.4mg加入50葡萄糖液2040ml内缓慢静注（5min以上），或毒毛旋花子甙KO.25mg加入等渗葡萄糖液内缓慢静