救治有机磷农药中毒中阿托品依赖现象的监护体会

1、    作者：李冬菊，王智胜，李冬梅 【关键词】  有机磷农药中毒近10年多来，临床报道的急性有机磷农药中毒（AOPP）治疗中发生阿托品依赖现象的病例不断增加17，也越来越多地受到临床急诊医护人员的关注。阿托品依赖现象极易与中毒反跳混淆，造成判断失误4，6，因此，对于AOPP患者治疗中护理人员的监护质量也提出了更高的要求。现将我院12年间55例AOPP治疗中发生的13例阿托品依赖患者的临床监护及体会做如下总结。1资料与方法1.1一般资料1992年10月2004年9月我科共收治口服AOPP患者47例，经皮肤吸收中毒8例，总计55例，共有

2、13例次发生阿托品依赖现象，且均为口服中毒患者，占23.64%；男3例，女10例；年龄1866岁，平均（23±9.25）岁；其中1例为二次口服中毒；口服农药剂量约50200 ml。依据1987年职业性AOPP诊断标准及处理，将中毒分为轻、中、重三级。轻度中毒22例；中度中毒18例；重度中毒15例。1.2临床表现1.2.1发生时间13例中发生阿托品依赖时距中毒时间810天者3例，1015天者5例，15天以上者7例。1.2.2症状发生阿托品依赖现象的病例全部是中度和重度患者，其临床表现具有多样性；本组病例在持续阿托品化8天后的减量或撤药过程中出现下列症状：出汗、面色苍白11例，全身无力7

3、例，恶心呕吐6例，腹痛及胸闷各4例，心动过缓2例；血压偏低6例；焦虑不安者2例；13例均有不同程度的精神萎靡。1.2.3血胆碱酯酶活力（CHE）发生阿托品依赖时CHE为：30%40%者3例，40%60%者7例，60%以上者3例。1.2.4阿托品总用量发生阿托品依赖前阿托品总用量在3001000 mg者2例，10001500 mg者4例，1500 mg以上者2例。1.3阿托品依赖的判断标准依据有关文献17和临床经验及总结：（1）有确切的有机磷农药中毒史；（2）中毒后持续阿托品化应用在8天以上；（3）阿托品常规减量或停药时出现M受体兴奋即毒蕈碱样症状；（4）一般无烟碱样症状及中枢神经系统表现；（5

4、）CHE无持续性下降；（6）排除毒物的再吸收、脏器损害等使中毒反跳因素8；（7）撤药顺利，小剂量阿托品（13 mg）试验7即能再次阿托品化，预后良好。1.4监护项目1.4.1阿托品用量记录并及时汇总每日阿托品用量及开始减量撤药的时间。对中度、重度AOPP口服中毒病人，经首次彻底洗胃后，要详细记录阿托品化的时间，尤其对住院1周的病人要有足够的重视。1.4.2毒蕈碱样症状和烟碱样症状毒蕈碱样（M受体兴奋）主要是瞳孔缩小，视物模糊，食欲不振，恶心、呕吐，腹部痉挛，腹泻，出汗、唾液分泌增多、心跳徐缓，胸闷、呼吸困难，支气管分泌增多等症状；烟碱样症状（N受体兴奋）症状主要是疲劳、无力，肌束震颤，抽动、痉

5、挛，皮肤苍白等，这种情况在阿托品依赖时很少发生。1.4.3中枢神经系统表现眩晕，紧张，恐惧不安，头痛，运动失调，呼吸中枢和循环中枢抑制等症状在阿托品依赖时也很少发生。1.4.4生命体征的监测包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及心电监护指标等。2结果发生于入院1周左右或之后的阿托品依赖患者，10例经追加小剂量阿托品注射液诊断性试验，临床症状及体征迅速消失；3例在严密监护下继续原阿托品维持量，临床症状和体征也消失，直至完全撤药。全部病例预后良好。3讨论发生机制和原因：阿托品依赖现象是在阿托品化及维持治疗后，减量或停用阿托品时的一种特殊临床表现，似M受体兴奋症状，与某些药物的成瘾性或依赖性相类似，有可

6、能与应用阿托品化后引起的集体反馈性调节有关。其发生机制可能与：（1）有机磷农药中毒后农药与CHE结合使之失活，乙酰胆碱（ACH）水解减少。ACH在突触间隙蓄积增多，出现M受体过度兴奋的中毒表现。正常情况下，由于增多的ACH激动突触前膜的M受体反馈性使之释放减少，应用阿托品后由于突触前膜的M受体被阻断，抑制了这种反馈调节，反而反馈性使ACH释放增加，导致ACH在突触间隙更加增多3。（2）阿托品为ACH受体的拮抗剂，根据生物反馈机制，大剂量的阿托品应用后可导致M受体数目上调。这已通过动物实验被证实1，5。由于突触间隙内ACH蓄积增多及M受体数目上调等原因，当减量、停用阿托品时，在突触间隙内的阿托品

7、不足以拮抗ACH时，可出现似ACH受体兴奋症状，即阿托品依赖现象。通过本组病例发现农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品剂量大及过量、维持时间长等情况下，容易出现阿托品依赖现象。如果确认是阿托品依赖造成的撤药反应，对反应重者，可临床追加小剂量阿托品或改为原量维持，反应轻者，可密切观察不予处理6，而阿托品逐渐减量的趋势不受影响6，7。本组报道也证实了这一观点。对于不同性别阿托品依赖的发生率，有文献认为：男性青年因体质较好，生理反馈调节功能强，较易发生依赖现象，这一现象临床上并不罕见，发生率15.1%1，陈氏则报道4为26.9%（14/52）；本组发生率男性为5.45%（3/55），女性18.18%

8、（10/55），男性明显低于女性。鉴于本组病例有限，尚有待继续探讨。4体会通过对本组病例的总结，笔者认为重视并认真做好基础护理工作，以严谨、科学的态度和高度的责任心监护病情，掌握不同病种的特点和护理要求是保证及时而准确地判断疾病转归的前提和基础，同时医护人员的默契配合也是抢救成功的关键。参考文献1司福中，王德新，杨广泉.急性有机磷农药中毒治疗中的阿托品依赖现象.中华内科杂志，1994，33（8）：540.2袁家.有机磷农药中毒治疗中阿托品依赖现象36例临床分析.临床荟萃，1999，11（19）：898.3刘军.急性有机磷农药中毒治疗中阿托品依赖现象的鉴别.四川医学，1999，20（6）：612.4陈建荣.有机磷中毒治疗中阿托品依赖现象的判断失误.临床误诊误治，1999，12（5）：31.5徐忠.急性有机磷农药中毒治疗中的阿托品依赖现象.中国乡村医生，2000，6：13.6冯夕玲.有机磷中毒治疗中的阿托品依赖和反跳的