曲马多和氯诺昔康用于神经外科PCA的研究

1、曲马多和氯诺昔康用于神经外科PCA的研究首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 100050阚清 王保国摘要【目的】本研究采用随机、双盲和对照的方法观察神经外科术后分别采用曲马多和氯诺昔康进行术后镇痛的效果以及应用氯诺昔康对术后凝血功能的影响。【方法】择期全麻下行神经外科颅脑手术患者39例，年龄18-65岁，ASA 1-2级，无心肺肝肾疾患，无凝血功能障碍，无异常出血。随机分为2组：曲马多组（T组，n=20）、氯诺昔康组（L组，n=19）。入手术室后开放足背静脉点滴，依次静注芬太尼3g/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg麻醉诱导后气管内插管，IPPV控制呼吸。术中吸入异氟烷并间断给

2、予维库溴铵维持麻醉。调节吸入药浓度，使血压控制在基础平均动脉压的-20%+10%之间。手术缝皮结束或卸头架后，停止吸入异氟烷。术后采用PCA镇痛，药物配方：曲马多500mg，稀释至100ml，背景剂量1 ml，单次剂量 2ml，锁定时间 15 min；氯诺昔康40mg，稀释至100ml，背景剂量1 ml，单次剂量 2ml，锁定时间 15 min。术后48h内定时观察VAS疼痛评分和镇痛药用量。测定术前及氯诺昔康镇痛结束后凝血象和血小板。【结果】（1）两组病人手术时间、麻醉时间、出血量、输血量、补液量、尿量无统计学差异。（2）术后2小时两组之间PCA总量和按压次数及VAS评分均无统计学差异。术后

3、20-24小时和44-48小时曲马多组PCA总量和按压次数均大于氯诺昔康组，两组之间有显著性差异（P<0.01），但两组VAS评分无显著性差异。 (3)氯诺昔康组镇痛后PT,FIB,TT和PLT较术前轻度增加,APTT则稍有减少，但是均无显著性差异。【结论】神经外科术后应用曲马多和氯诺昔康进行术后镇痛均可有效抑制术后疼痛反应，但氯诺昔康在不同的时间点的用药量低于曲马多。术后应用氯诺昔康镇痛对于凝血功能和血小板计数无影响。前言手术创伤可使相当多数量的患者在术后出现中度以上甚至无法忍受的疼痛。术后镇痛既可缓解患者的痛苦，提高术后舒适程度，还可促进伤口愈合及机体恢复。随着麻醉技术的不断进步，术

4、后镇痛已经成为麻醉工作环节中不可或缺的一部分。多种不同模式的术后镇痛，为不同的手术提供了多种选择。PCA镇痛由于效果确切、个体化、人性化的设计，已正在被更多患者所接受。本文旨在探讨神经外科术后镇痛的较为理想的方法。材料与方法1病例选择11入选标准择期神经外科全麻颅脑手术患者39例，年龄18-65岁，ASA 1-2级，无心肺肝肾疾患，术前两周内未用过镇痛药；无镇痛药物过敏史；术前无癫痫病史及呼吸功能障碍；病人完全清醒、合作。12排除标准有以下情况之一者，排除出本实验：对非甾体类抗炎药过敏；有食道静脉曲张、胃或十二指肠溃疡；造血系统疾病或出血性疾病；正在使用与氯诺昔康有相互作用的药物（如地高辛、华

5、法令、速尿、优降糖等）；近三个月使用过其他研究药物。2研究方法39例患者按计算机生成随机表分为2组：曲马多组（T组，n=20）、氯诺昔康组（L组，n=19）。麻醉方法：入手术室后开放足背静脉点滴，Spacelab监护仪（美国）常规监测无创动脉压、心电图和脉搏血氧饱和度。静脉给予咪哒唑仑0.5mg/kg，安静后连续测定三次血压，取三次平均动脉压的平均值作为基础平均血压。麻醉诱导依次静注芬太尼3g/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg后行气管内插管。连接Ohmeda 110麻醉机行控制呼吸，新鲜气体流量1L/min。控制呼吸通气条件：潮气量810ml/kg，通气频率12次/min，

6、I：E=1：2，根据呼气末CO2分压（PETCO2）调整每分通气量，维持PETCO2于3035mmHg。术中全凭吸入异氟烷维持麻醉，间断静注维库溴铵维持适当肌松，术中不再给予芬太尼。调节吸入药浓度，使血压控制在基础平均动脉压的-20%+10%之间。手术缝皮结束或卸头架后，停止吸入异氟烷。自主呼吸开始恢复时，以0.04mg/kg新斯的明和0.02mg/kg阿托品拮抗残余肌松作用。当患者恢复足够的潮气量并出现咳嗽反射或苏醒时，拔除气管插管。术后采用PCA镇痛，药物配方：曲马多500mg，稀释至100ml，背景剂量1 ml，单次剂量 2ml，锁定时间 15 min；氯诺昔康40mg，稀释至100ml

7、，背景剂量1 ml，单次剂量 2ml，锁定时间 15 min。3观察指标31术后2小时， 20-24小时，和44-48小时观察VAS疼痛评分和镇痛药用量。32测定术前及氯诺昔康组镇痛结束后凝血象和血小板。4统计学处理计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用X2检验。用SPSS11.0统计软件进行统计学处理。P<0.05为有统计学意义。结果1 两组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间等一般情况无统计学差异,见表1。表1 两组病人一般资料（±s）组别例数性别（男/女）年 龄（岁）身 高（cm）体 重（kg）手术时间（分）麻醉时间(

8、分)T组209/1140.60±8.74165.30±7.6768.53±9.62313.00±122.52361.35±138.79L组199/1040.16±9.87165.73±7.7264.32±9.17320.73±144.23396.79±144.952两组病人出血量，输血量（包括术前自体采血、术中自体血回收、异体红细胞、异体血浆），补液量，尿量见表2，两组之间无统计学差异。表2两组病人术中出入量对比(ml， )组别出血量输血量输液量尿量T组760±516.89267.50

9、±209.814155.00±1021.861879.00±578.18L组87632±615.62324.74±296.024798.42±1336.121947.37±932.373术后2小时， 20-24小时，和44-48小时观察VAS疼痛评分和镇痛药用量见表3。术后2小时两组之间PCA总量和按压次数及VAS评分均无统计学差异。术后20-24小时和44-48小时曲马多组PCA总量和按压次数均大于氯诺昔康组，两组之间有显著性差异（P<0.01），但两组VAS评分无显著性差异。表3 术后VAS疼痛评分和镇痛药用量组别

10、术后2小时术后20-24小时术后44-48小时PCA（ml）按压量（ml）VASPCA（ml）按压量（ml）VASPCA（ml）按压量（ml）VAST组3.93±1.621.50±1.574.40±1.4337.24±13.1012.50±13.173.15±1.5765.95±11.6416.21±11.151.89±1.32L组3.31±0.730.53±0.902.16±2.0327.01±3.42 b2.84±2.85 b2.21±1.8

11、953.94±4.37 b5.89±4.29 b1.11±1.45与T组比较，aP<0.05，bP<0.01。 4氯诺昔康组术前及镇痛结束后凝血象和血小板见表4。应用氯诺昔康镇痛后PT,FIB,TT和PLT较术前轻度增加,APTT则稍有减少，但是均无显著性差异。表4氯诺昔康组术前及镇痛结束后凝血象和血小板 ( )组别PTAPTTFIBTTPLTPCA前1146±0.8427.85±4.552.62±0.7116.25±1.66204.16±45.19PCA后11.87±1.7625.01

12、77;4.172.85±1.7517.43±3.62204.79±59.06讨论神经外科术后疼痛是一个越来越值得重视的问题，术后疼痛会引起交感活性增加，导致血压升高，增加颅内压、脑氧耗等并发症，破坏脑的自动调节功能，因此术后镇痛十分必要。镇痛效果好，镇痛药用量少，较少发生呼吸和循环抑制是神经外科术后镇痛一个比较理想的状态。传统的阿片类镇痛药物，如吗啡，芬太尼用于术后镇痛有着良好的镇痛效果。但是，在神经外科手术中，其对呼吸的抑制作用使之在术后镇痛的应用受到一定限制。氯诺昔康（Lornoxicam）是一种新型非甾体抗炎药（NSAID），属于昔康类。氯诺昔康做为新的非甾

13、体类抗炎药，近年来越来越被广泛应用。氯诺昔康与其他非甾体类抗炎药的共同特点是，其镇痛和抗炎作用是通过抑制环氧化酶（COX）活性，从而抑制前列腺素合成来达到的。但与其他非甾体类抗炎药有所不同，氯诺昔康不抑制5-脂氧化酶活性，因此它不抑制白三烯的合成，也不改变花生四烯酸向5-脂氧化酶的转化途径。这点十分重要，因为花生四烯酸及其脂质氧化酶代谢物可能具有逆向递质作用，可刺激脊髓中疼痛冲动的处理过程1。, 氯诺昔康镇痛效应强,半衰期4 h,有用于术后镇痛的药理学基础。氯诺昔康在外科手术中，已经被广泛地用于术后镇痛，并取得良好效果。根据Arslan M2 等人研究，在甲状腺术后，应用氯诺昔康镇痛可以减少阿

14、片类镇痛药的用量。 曲马多（Tramadol）是一种弱阿片类中枢镇痛药,它通过作用于受体,还抑制脊髓去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收与释放,通过脊髓水平抑制疼痛传导发挥止痛效应。曲马多由于对呼吸和循环抑制轻、药物的依赖性和滥用性小而广泛应用于临床，特别是在术后镇痛中发挥巨大作用。Aygun S3 的研究认为，曲马多用于术后镇痛，可以得到与芬太尼同样的镇痛效果。氯诺昔康用于中度至重度疼痛时具有良好的镇痛效应和抗炎作用,且比阿片类镇痛药耐受性好和相似的镇痛效果。与吗啡的等效剂量比为0.8:14 ，与曲马多的等效剂量比为1:115。在本研究中，我们对比观察了曲马多和氯诺昔康在神经外科术后镇痛中的作用

15、。结果表明，术后2小时两组之间PCA总量和按压次数及VAS评分均无统计学差异。术后20-24小时和44-48小时曲马多组PCA总量和按压次数均大于氯诺昔康组，两组之间有显著性差异（P<0.01），但两组VAS评分无显著性差异。可见，曲马多和氯诺昔康用于神经外科术后镇痛可达到相似的镇痛效果，但氯诺昔康在不同的时间点的用药量低于曲马多。在以往的研究中，也得到类似结果。王卡6 等人在氯诺昔康和曲马多用于乳腺癌的术后镇痛中发现，二者疼痛缓解总有效率相近。Karaca M7 认为氯诺昔康和曲马多在妇科手术的术后镇痛中都有良好的镇痛效果，在术后的前12小时中，曲马多比氯诺昔康效果更好一些。凝血功能检

16、查是神经外科手术相关的重要检查项目。PT和APTT是第二期止血缺陷的筛检试验8。PT主要用于外原性凝血系统过筛试验, APTT是反映内原性凝血系统的过筛试验。二期凝血缺陷患者由于创伤或手术较易发生深部组织严重出血,所以患者术前检测是否存在二期凝血缺陷很重要。FIB和TT属抗凝系统的检测项目之一,FIB、TT的检测对术前患者止血功能具有相当的把关作用。因此建议,用PT、APTT和血小板计数,再加上FIB、TT的检测,预测外科手术出血,以确保手术顺利进行9。非甾体类抗炎药在使用中的主要顾虑是对术中及术后出血的影响。根据王军等人10 的研究，氯诺昔康混合芬太尼进行术后镇痛，术后6小时至术后8天，PT

17、，TT，PTT和PLT与术前相比均无显著性差异。龚志毅等人11 在应用氯诺昔康进行术后镇痛的研究中证明，PCA镇痛治疗后各组患者的肝肾或出凝血功能与PCA前相比差异虽有显著意义，但数值均在正常范围内，无实际临床意义。我们在此项研究中对比观察了患者术前及氯诺昔康镇痛结束后次日的凝血功能和血小板。可以看到，应用氯诺昔康镇痛后PT,FIB,TT和PLT较术前轻度增加,APTT则稍有减少，但是均无显著性差异。结论神经外科术后应用曲马多和氯诺昔康进行术后镇痛均可有效抑制术后疼痛反应，但氯诺昔康在不同的时间点的用药量低于曲马多。术后应用氯诺昔康镇痛对于凝血功能和血小板计数无影响。参考文献 1 McCorm

18、ack K. Non-Steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing. Pain. 1994,59:6-43.2 Arslan M,Tuncer B,Babacan A,et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a placebo controlled randomized study. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroi

19、dectomy: a placebo controlled randomized study. Agri.2006,18:27-33. 3 Aygun S,Kocoglu H,Goksu S,et al. Postoperative patient-controlled analgesia with intravenous tramadol, intravenous fentanyl, epidural tramadol and epidural ropivacaine+fentanyl combination. Eur J Gynaecol Oncol.2004,25:498-5014 Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U, et