脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略

1、2021/4/2622021/4/263Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心绞痛心绞痛: 稳定性稳定性 不稳定性不稳定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死周围动脉病变周围动脉病变:间歇性跛行间歇性跛行 静息疼痛静息疼痛坏疽坏疽 坏死坏死2021/4/264 全国病例700万 每年新发病历250万 每年死于卒中150万 2/3留下残疾2021/4/265 偏瘫 失语 麻木 偏盲 忽视 情感异常 吞咽困难 卧床 痴呆人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢

2、复脑的功能才能才能恢复人的本性乔治布什脑的十年(Decade of Brain)19902021/4/2662021/4/2672021/4/2682021/4/2692021/4/26102021/4/26119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-272022-2-272022-2-272/27/2022 5:27:09 AM11、人总是珍惜为得到。2022-2-272022-2-272022-2-27Feb-2227-Feb-2212、人乱于心，不宽余请

3、。2022-2-272022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-272022-2-272022-2-272022-2-272/27/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月27日星期日2022-2-272022-2-272022-2-2715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-272022-2-272022-2-272/27/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-272022-2-27February 27, 202217、一个人即使已登

4、上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-272022-2-272022-2-272022-2-272021/4/2613 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中2021/4/2614卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动

5、脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2615卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2616卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发

6、性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2617卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞

7、心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2618卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前

8、状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2619卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑

9、血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2620卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/4/2621Thromb

10、oembolizedblood vessel withrecanalization (PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus2021/4/2622Emboli Hypoperfusion2021/4/2623栓塞原因 发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995) 许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silves

11、trini 1995)在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素 (Grubb 1998)2021/4/2624血流动力学斑块破裂混合机制2021/4/26252021/4/2626I-II型病变III型病变IV-V型病变VI型病变VII型病变VIII型病变颈动脉粥样硬化的分期：组织学和MRI对照2021/4/2627IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄完全闭塞2021/4/26282021/4/26292021/4/2630阳性重构阳性重构Culprit LesionEEM ContourProximalReferenceProximalReferenceSchoenhagen et

12、al. Circulation 2000; 101:598-603阴性重构阴性重构Culprit LesionEEM ContourRemodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal referenceNegative RemodelingRR 1.052021/4/2631Proximal ReferenceLesionEEM = 14.9 mm2EEM = 18.9 mm22021/4/2632Proximal ReferenceLesionEEM = 16.0 mm2EEM = 11.5 mm22021/4/263320

13、21/4/2634动 脉 闭 塞 期2021/4/2635临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2021/4/2636临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2021/4/2637 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况2021/4/2638临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2021/4/2639 颈动脉 桡动脉 搏动强度 对称性 异常搏动感2021/4/2640 双侧血压2021/4/2641 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压2021/4/26422021/4/2643临床表现临床血管检查T

14、CD颈部DupplexMRA/CTADSA2021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/2648 TC 2020, 2 MHz 双深度双深度探头探头 Marc 500 头架头架 (Spencer Technologies) 监测狭窄或狭窄远端监测狭窄或狭窄远端 双深度间距离双深度间距离8-10 mm 每次每次30分钟分钟 取样容积取样容积6mm FFT 覆盖率覆盖率 61% - 66%2021/4/264914 dB15dBprobeArteryembolusMES持续时间持续时间 =3dB单方向出现在频谱单方向出现在频谱中中伴随高调的伴

15、随高调的“噼啪噼啪”或或 “啾啾” 的声音的声音2021/4/2650T2DWIADC2021/4/2651“Embolic Pattern” on DWI2021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/2656临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2021/4/26572021/4/2658男性，42岁，左肢麻木、无力入院 2021/4/2659 危险因素调控 药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 脑动脉支架2021/4/26601. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 274653

16、. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.生活方式生活方式 吸烟 饮食 缺乏锻炼遗传遗传 遗传易感性 性别 年龄全身疾病全身疾病 肥胖 糖尿病系统情况系统情况 血管病史 高血压 高脂血症 高凝状态 高同型半胱氨酸局部因素局部因素: 促凝因子升高：纤维蛋白原, CRP, PAI-1 血流类型, 管径，动脉结构2021/4/2661危险因素危险因素治疗目标治疗目标注释注释高血压收缩压降低至140mmHg以下，舒张压降低至90mmHg以下(对有糖尿病的隔天收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在85mmHg以下)糖尿病空腹血糖控制在

17、126mg/dl(7mmol/L)根据需要使用饮食治疗、口服降糖药物和胰岛素高脂血症LDL控制在100mg/dl(2.6umol/L)以下推荐AHA饮食方案(总脂肪低于30%，饱和脂肪酸低于7%，每天胆固醇低于200mg)吸烟停止吸烟健康教育、尼古丁替代治疗饮酒限制过量饮酒轻至中度饮酒(1-2drinks/day)可以降低卒中体力活动每周至少3次30-60分钟的活动Sacco PL. NEJM 2001；345：11132021/4/2662Probucol (丙丁酚丙丁酚) )Anti-platelet (抗血小板)Statins (他汀)2021/4/26632021/4/26642021/4/26652021/4/26669、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-272022-2-272022-2-272/27/2022 5:27:13 AM11、人总是珍惜为得到。2022-2-272022-2-272022-2-27Feb-2227-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2022-2-272022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2