参与和应用循证风湿病学(一)

1、参与和应用循证风湿病学(一)20世纪70年代，英国内科医师Cochrane提出，应根据特定专业或亚专业特定的治疗措施收集全世界相关的随机对照试验进行评价，得出综合性结论以指导临床实践，这是最早的循证医学思想。1992年加拿大Sackett及其同事正式提出循证医学(evidence-based medicine)的概念。同年由Iain Chalmer领导成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心，开始进行Cochrane所倡导的工作。次年，在英国牛津成立了国际协作组织Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration)，其任务是生产、保存、传播和更新医学领域

2、的系统评论(systemic review)，其主要产品是Cochrane图书馆(主要为光盘形式)，其目的则为临床治疗实践和卫生决策提供可靠的科学依据。目前该协作网在全球已有15个Cochrane中心，含50个专业组。1999年，在华西医科大学成立的中国循证医学中心，已正式获准为国际Cochrane协作网的中心之一。随着循证医学在不同领域的应用，相继出现了如循证心脏病学、循证神经病学和循证风湿病学等1。 作为临床医师，按照传统临床医学模式为患者诊断和治疗疾病的基本过程是：详细而客观地采集病史，全面而认真地进行体检及恰当而充分地安排辅助检查，通过这种由实践再上升到将所得资料进行归纳、整理、分析和

3、鉴别的理性认识过程，从而可为患者确定初步或最后诊断，并为治疗确定方向和方法。然而治疗方向是否正确，方法是否得当，还需要回到对患者的治疗实践中去检验。也许，对于疑难患者的诊断和治疗要经过数次由浅入深的反复调查和认识的过程才能完成。这种模式即使在科技高度发达的今天，仍然是中外临床工作者在诊治工作中必须遵循的。而且，这种模式也仍然是临床研究得以发展及新治疗方法得以验证和推广的基础。 但是，在传统临床医疗实践中，医生行为更多地表现为依赖个人的知识、经验和直觉，或依赖基础研究或动物实验提供的非系统、非人体的研究结果。这样，难免会出现知识的陈旧，经验的局限，实验结果与人体结果不一，以及在实际工作中一方面仍

4、然沿用一些已经证明对人体无益的治疗方法(如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律紊乱)，另一方面又不能及时采用对人体真正有效的疗法(如心肌梗死后的溶栓治疗)2。 循证医学是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，如强调医疗决策(无论对个别或成组患者的处理)应建立在当前最佳临床研究依据的基础上；要求临床医生在确定诊疗方法时，应将个人的专业知识与当前可获得的最佳的来自系统临床研究的依据有机结合，即现代临床医生应既使用个人临床经验又使用临床研究依据；指明循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括在病因、诊断、预防、治疗、康复和预

5、后的研究；提出治疗研究应按质量及可靠程度分为15级，其中可靠性以1级随机对照试验的系统评论(systemic review)或荟萃分析(Meta-analysis)最高，而以5级专家意见最低，并提出治疗方面以国际公认的随机对照试验，或随机对照试验的系统评价结果作为证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠依据(金标准)，以及对疗效的评价应更加重视与临床有关的终点指标(如患者的生活能力、生活质量及残疾等)。 例如，循证医学和骨质疏松。骨质疏松治疗的目的是预防骨折，对该病的治疗有许多方法。然而，在预防骨折方面，众多治疗的随机临床验证证据的质量则不尽相同。Meunier3复习已发表的35篇骨质疏松随机临床

6、验证文献并评价其证据质量时发现，仅3年的阿仑膦酸(alendronate)和3年的维生素D加钙的二项研究有证据证明有利于预防骨折，并证实前者最大的相对危险性减低。然而，降钙素、羟乙膦酸、fluoride、激素替代治疗，甲状旁腺激素、骨化三醇、单独维生素D或钙，以及选择性雌激素受体调节剂等临床验证骨折资料的质量，不是缺乏证据就是无结论，或仅以摘要发表。又如，原发性肺动脉高压为一进行性致命性疾病，它的传统疗法有华法令(改善存活期而不影响症状)和钙通道阻滞剂(有选择的患者可能改善症状和存活期)。但至今，无一疗法被证明能逆转疾病。Barst4报告Matucc-Cerinic编辑的循证风湿病学，引用了M

7、cLaughlin用长疗程前列环素(esoprostenol)治疗严重原发性肺动脉高压患者的资料，结果显示全部患者除症状明显改善， 平均肺动脉压力降低22%，心排出量增加67%，及在27例中的26例患者肺血管阻力长期下降至少20%。证据提示esoprostenol明显逆转肺动脉高压，可考虑作为治疗该病的一线药物。总之，在未来的医疗实践中，希望通过循证决策的方法，为患者提供利大于弊而又经济的医疗服务。 近几年来，循证医学运动发展迅速。Cochrane资料库中已包括了几乎与所有医学专业实践有关的1 500多个系统评论，而且这些资料也越来越多地用于合理地处理病人。然而Dieppe5，6查阅1997年

8、Cochrane资料库提示，在肌肉骨骼部分15个完整的报告中，大多数涉及骨折或背痛，4个与风湿标题有关的3个是风湿病的药物治疗，在仅有的2个完整的风湿病学评论中，1个涉及对比不同非甾体抗炎药对骨关节炎的影响。Dieppe指出，过去20年中，许多风湿病学研究受非甾体抗炎药支配，它们的生产者和裨益对书橱和乐于旅游的风湿病学者有巨大影响。循证医学在其他专业(如心血管)的发展远远超过风湿病学。现在应该是风湿病学者真正进入加速研究风湿性疾病所需要的及与循证医学运动有关的工作的时候了。满足患者的需要而不是制药工业的兴趣。 中国风湿病学加入到循证医学这一重要运动中的路程还有多远?我们应当尽快思考、学习和行动

9、。参 考 文 献 3，Meunier PJ.Evidence-based medicine and osteoporosis:a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomised clinical trials.Int J Clin Pract,1999,53:122-129. 4，Barst RJ.Evidence-based rheumatology:long-term prostacyclin reduces pulmonary vascular resistance in severe primary pulmonary hypertension.Clin Exp Rheumatol,1998,16:253-254. 5，Dieppe P.Evidence-b