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文档简介

1、潜水服务能力与信用评估申 请 表申报等级：（ 级）申报单位：（盖章） 申报日期： 年 月 日注 意 事 项一、本表适用于潜水服务能力与信用评估定级和晋升之用。二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价；有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同。 三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消评估等级证书。四、如不够填写，申请单位可复印后插页。 五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。基本情况表单 位 名 称成 立 时 间详 细 地 址经 济 性 质主 管 部 门营业执照注册号法 定 代

2、 表 人开 户 银 行注 册 资 金联系电话及邮政编码 人员情况职工总数有技术职称人数从事潜水及水下作业（或救捞工作）的高级工程师持证潜水员人数从事潜水及水下作业（或救捞工作）的工程师其 他 人 数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称专业从事年限法定代表人情况姓 名性别年龄民族文化程度专业工 作 年 限职 务职称社会名誉职务主要工作经历 本人签字： 年 月 日技术负责人情况姓 名性别年龄民族文化程度专业从事本专业年限职 务职称社会名誉职务主要工作经历及接受本专业培训情况 本人签字： 年 月 日潜水员一览表序号姓名性别年龄文化程度潜水年限潜 水 员证书编号备注潜水监督、生命支持、机电员及安全员情

3、况表序号姓名年龄文化程度证书编号/类别备注潜水医生情况表序号姓名年龄文化程度毕业院校持有证书情况从业情况摘要人员编制及组织机构（用框图表示）潜水及水下作业设备一览表序号设备名称规格型号数量价值无违法、无违规、无违章记录声明中国潜水打捞行业协会：本人以 法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。1. 与建设单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标；2. 未取得施工许可证擅自施工；3. 将承包的工程违法转包或者分包；4. 严重违反国家工程建设强制性要求；5. 发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起 以上四级工程建设质量安全事故；6. 隐瞒或者谎报、拖延报告工程质量安全事故或者破坏事故现场、阻碍对事故调查；7. 按照国家办法需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重；8. 未履行保修义务，造成严重后果；9. 违反国家安全生产办法和安全生产技术规程，情节严重；10. 其他违反法律、法规的行为。如有发现以上任何一项违法、违规、违章的记录，本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任，并接受潜水服务能力与信用评

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