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放射工作人员职业健康监护档案表姓 名单 位电 话建档日期劳动者基本情况表单位：姓名：性别：民族：出生日期：家庭地址：工种：学历：技术职称：放射工作人员证号：所在作业场所名称：职业史既往史职业病危害接触史职业健康检查情况表上 岗前检查 情况检查日期结论检查机构在岗期 间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构离 岗 时检查情 况检查日期结论检查机构教育培训情况表培训日期培训内容培训机构培训结果作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所 名称检测 日期检测结论检测机构复测 日期复测结论复测 机构个人剂量监测结果监测年度监测单位第一季度uGy第二季度uGy第三季度uGy第四季度uGy合计mSv/年职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师6

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