残疾人康复服务档案

1、SL6 编号:残疾人康复服务档案(2006 2010 年)姓名广东省 省深圳市 地、市 区、县(市)街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制1使用说明2康复需求调查表3康复服务记录4 康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务” ，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此， 全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中

2、国残疾人康复协会相关专家， 并征求了地方意见， 编制了 “残疾人康复服务档案” （2006年-2010 年） 。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、 村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。 填写人员根据残疾人的实际情况在相应的口中划，或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。 “服务情况”主要填

3、写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度” 、 “服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。 “残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应口划，并签名；“服务效果评估”和“下 年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应口划，和文字描述；评估后由评 估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。康复需求调查表姓名性别男女出生日期年 月日民族身份证号联系 电话残疾证号监护人姓 名与残疾人 关系配偶

4、父母口兄弟姐妹口祖父母口邻里口其它家庭 人口其中与本人共同生活、居住的成员：人家庭年收入元户籍所 在地区街道社区家庭 住址区街道社区婚姻 状况未婚口已婚口离异丧偶职业就业 口未就业 口务农 口退休文化 程度文盲 小学 口初中 口高中（专） 大学（专） 口大学以上主要生活 来源个人所得 家庭供养 口不定期社会救助 口享受最低生活保障口享受五保供养（农村）口社会供养医疗保障 情况口享受城镇职工基本医疗保险口享受农村合作医疗口得到医疗、康复救助 口后具它医疗保险 口费用完全自理生活自理 程度完全自理口需他人部分帮助完全依赖他人帮助致残原因致残原因：口遗传 先天 疾病 口药物中毒 口创伤或意外损伤有害

5、环境 口原因/、明口围产期因素接受热辐射（桑拿、睡热炕等）口噪声 其它致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）个人康复 愿望口受到护理照料 口能够户外活动 口看书看报看电视 口上学口状得工作学习技 口生活愉快 受到安养 口得到经济资助 口主要残疾 视力 （盲口低视力） 言语 （口失语 口发音障碍 口其他） 肢体 （口偏瘫 口截瘫 脑瘫 口截/缺肢 儿麻后遗症关节疾患口畸形口其它）智力精神 （口孤独症 口精神分裂症 其它）残疾等级口一级 口二级 口三级 口四级 未评定填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的口内打，康复 医疗医疗诊断 残疾评定 口白内障复明手术 口人工耳蜗植入肢体矫治

6、手术 口理疗 口传统医疗 口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床 口住院 口转诊功能 训练视 力：口盲人定向行走训练 口日常生活技能训练 口社会适应训练 口低视力视功能训练 其它听力谛言：口听觉言语能力训练 口言语矫治口双语训练口手语指导其它 肢体：口运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它智力：口运动能力训练 口感知能力训练 口认知能力训练 其它口生活自理能力训练 口语言交流训练社会适应能力训练 其它精神：口工（农）疗 口社会适应训练 口作业治疗 口娱（体）疗 口其它康 复 需 求辅助 器具视 力：口助视器 口盲杖盲人书写用具 口盲人报时用具口盲人电脑用具 听力谛言：口助听器 人工耳蜗

7、 口谛言训练器具 口会话交流用具智力：口认知图片口认知玩具口启智用具肢 体：口生活自助器具 口辅助坐、卧、翻身、站立器具口拐杖及助行器具 口轮椅、手摇三轮车等代步工具 口防褥疮垫口集尿器具坐便器具口阅读书写器具口操作电脑辅助器具 口装配假肢 口装配矫形器 口其它器具精神：口文体用品其它服务：口购买 口租借 口咨询 信息 口维修服务口家居环境无障碍改造 口指导制作辅助器心理 服务心理咨询心理治疗口家庭成员心理支持口其它知识 普及培训残疾人口培训亲友口家长学校口普及读物 口知识讲座口公益活动社会宣传其他教育 康复口幼儿园 口普通学校口特殊学校口机构早期十预口社区十块口送教上门口其他职业 康复口职业

8、评定 口职业咨询 口职业训练 口职业指导 口职业再设计 其它转介 服务康复医疗 口功能训练 口辅助器具 口心理服务 口信息服务 口知识普及 口文化教育 口职业培训 口劳动就业 生活保障家庭无障碍改造口参与社会生活口其它其他 需求安养口居家服务备注医生（调查人）：填表日期：年月 日填表说明：在选择项目前的口内打，康复服务记录服务日期服务情况服务人员月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2007年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2009年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满