企业股权登记托管申请表

1、企业股权登记托管申请表公 司 代 码：公 司 简 称：企业指定联系人：联 系 电 话：填 表 日 期：企业股权登记申请提交材料目录1.企业股权登记申请表；2.本中心与企业签署的登记协议书；3.企业营业执照和组织机构代码证复印件，法定代表人身份证明和授权委托书； 4.股东名册文本及电子文档；(包括法人股东的营业执照复印件、授权委托书和自然人股东的身份证复印件)； 5.企业股东大会和董事会关于同意企业股权登记的决议；6.企业章程；7.工商部门股东数量及股东持股数量的查询单；8.全体股东按企业股东开户资料提供完整、准确的开户资料。9.具有从事相关业务资格的会计师事务所出具的关于全部融资到位的验资报告

2、复印件；（如有）10.具有本中心专业服务机构会员资格的律师事务所出具的法律意见书；（如有）11.会员推荐文件；（如有）12.本中心要求的其他文件。以上文件需要提供复印件的均须加盖公章。表1 企业基本情况登记表企业简称： 企业代码：企业全称法定代表人联系电话电子邮箱企业网址营业执照号码注册时间 注册资本（万元）工商注册地企业住址股本结构国有法人持 股法人持股自然人持 股职 工持股会内 部职工股其 他合 计持股人数持股数（万股）企业财务状况及其分红情况年 份总资产每股净资产每股收益未分配利润分配方案备 注经营范围表2主要股东情况表序号股 东 名 称是 否发起人持 股 数 量（万 股）持股比例（%）

3、12345678910111213141516合计备注截止时间： 年 月 日表3：企业高级管理人员联系表董事长姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：总经理（行长）姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事会秘书姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事会负责人姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董办主任姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：经办人（职务）：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室

4、： 手机： 传真：表4企业董事会成员联系表董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：表5企业监事会成员联系表监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职