残疾证申请表

1、中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人基本 情 况姓名性另I民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址邮编联系电话户口类别1.农业2. 非农业户口所属区（市）街（镇）居委（村）工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是 2. 否监护人姓名与其关系联系电话工作单位证件申请类©1.新申请2.换领申请3.补（、申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）2.听力残疾1. 一级2.二级3.三级4.四 级1 .遗传g人自枇住店 或 党匕哼堂而13.噪声和2 .母孕期病毒感染6.对铲病10.同朋素血爆震14.其 3.

2、彳陷忤疾 7.老年性耳聋 11.药物中毒上 谆因不套自身免疫缺P臼性疾&.早产和低体重12.创伤或意外15.原因不 病伤害明测试耳kHz平均听力损失：1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dEHL 4. > 40dB HL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB(A)1.唐氏综合症7.脑梗死 13.帕金森氏病19.癫痫.一 2.脑性瘫痪8.3 .新生儿病理9.级疸10.4 .早广、低体重11.一和过期产后.一 5.腭裂12

3、.6 .智力低下脑出血14.多发性硬化20. CO中毒脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明喉、舌疾病术17.产伤18.孤独症听力障碍I障碍类另1J:1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度：1. < 10%2. < 25%3. < 45%4. < 65%言语能力：1 .不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅 5.基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其

4、他县（市、区）4.肢体残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1.脑性瘫痪8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他2.发育畸形9.骨关节病15.脑外伤21.原因小3.侏儒症10.地方病16.其他外伤明4.其他先天，住或发育11 .脊髓疾病17.结核性感染章碍12 .工伤18.化脓性感染5 .脊髓灰质炎6 .脑血管疾病肢体残疾一级：1 .嘏簪62. K单魂C工单审双夕腿峪上足或歌号8 .四肢在不同部位缺失9.坡上肢功和依重度障碍或三肢功能葡重障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4 .单全上肢和单大腿缺失5 .单全下肢

5、和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二技功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跑跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两

6、肢功能轻度障碍11.1. 一1级25.智2.二3力级4残3.三5疾级64.四r级类似上述的其他肢体功能障碍遗传7.发育畸形13 .其他外伤14 .中毒与过敏反应15 .不良社会文化因素16 .其他17 .原因不明脑疾病8.营养不良内分泌障碍9.母孕期外伤及物理惊厥性疾病伤害新生儿窒息10.产伤早产、低体重和过期11.工伤12.交通事故发展商（0-6岁）：1. <25极重度2. 26-39重度 3.40-54中度 4. 55-75轻度智商（7岁以上）：1. < 20极重度 2. 20-34重度 3.35-49中度 4. 50-69轻度适应性行艾J:1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺傕1 4.轻度缺陷1. 一1.痴呆级2.其它器质性精神障6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.二7.其它精神病性障碍12.孤独症级3.使用精神活性物质8.心境障碍13.癫痫3.三所致的障碍9.神经症性障碍14.其他级4.精神分裂症10.行为综合征15.原因不明4.四5.妄想性障碍级WHO-DAS II 分值：级别：1.一级，116分2.二级，106-115 分3.三级，96-105 分4.四级，52-95分6.