山东省建设工程质量监督档案样表

1、1 / 73 档案编号： _ 市 _ 建设工程质量监督档案 （样表） 工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 检测机构： 图审机构： 监督单位： 项目监督工程师: 监督注册编号: 保存年限: 附件二 审核： _ 2 / 73 山东省建设工程质量监督总站制 年月日3 / 73 分类 序号 目 录 编号 页次 监督 注册 手续 1 建设工程质量监督注册申请表 LZJ01 4 2 工程概况表 LZJ02 6 3 建设单位质量责任制度报告表 LZJ03-01 7 4 勘察单位质量责任制度报告表 LZJ03-02 8 5 设计单位质量责任制度报告表 LZJ03-03 9

2、6 监理单位质量保证体系报告表 LZJ03-04 10 7 施工单位质量保证体系报告表 LZJ03-05 11 8 检测机构质量责任制度报告表 LZJ03-06 12 9 房屋建筑和市政基础设施工程见证 取样和送检人员资格审杳表 LZJ04-01 13 10 单位工程分包单位情况汇总表 LZJ04-02 14 11 各责任主体管理人员变动情况备案表 LZJ05 15 12 建设工程质量监督注册登记表 LZJ06 16 13 山东省建设工程质量监督登记证书 LZJ07/LZJ07-01 1719 监督 计划 14 建设工程质量监督计划 LZJ08-01 20 15 建设工程质量监督计划（续） L

3、ZJ08-02 21 16 建设工程质量监督交底记录 LZJ09 22 监督 巡杳、 检杳 资料 17 建设工程质量监督（巡查）记录 LZJ10 23 18 地基基础（主体）结构工程质量 监督抽查记录表 LZJ10-01 24 19 住宅工程质量通病防治检查表 LZJ10-02 25 20 住宅工程质量分户验收抽查记录表 LZJ10-03 26 21 混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表 LZJ11-01 27 22 钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、 现浇楼板厚度监督抽测记录表 LZJ11-02 28 23 建设工程不良质量行为记录 LZJ12 29 24 建设工程质量整改（隐患）通知书 LZJ

4、13 30 25 建设工程质量整改复查意见 LZJ14 31 4 / 73 26 建设工程质量整改报告 LZJ15 32 5 / 73 分类 序号 目 录 编号 页次 监督 巡杳、 检杳 资料 27 建设工程质量局部暂停施工通知书 LZJ16 33 28 建设工程复工申请表 LZJ17 34 29 建设工程质量复工通知书 LZJ18 35 30 建设工程质量事故报告 LZJ19 36 31 监督执法行政处罚建议书 LZJ20 37 竣工 验收 监督 资料 32 建设工程竣工验收监督通知书 LZJ21 38 33 建设工程竣工验收人员组成名单 LZJ21-01 39 34 工程竣工验收方案 LZ

5、J21-02 40 35 建设工程竣工验收记录表 LZJ22/LZJ22- 01、 02、 03、 04 4145 36 建设工程竣工验收监督记录表 LZJ23 46 37 工程质量控制资料检查记录 LZJ23-01、02、 03 4749 38 重新申请竣工备案（组织竣工验收） 通知书 LZJ24 50 工 程 质 量 监 督 报告 39 建设工程质量监督报告 LZJ25 51 40 工程概况及监督工作概况表（一） LZJ25-01 52 41 工程概况及监督工作概况表（二） LZJ25-02 53 42 工程概况及监督工作概况表（三） LZJ25-03 54 43 工程概况及监督工作概况表

6、（四） LZJ25-04 55 44 备考表 LZJ26 56 其他 资料 45 其他与监督工作相关的图片、影音、 文字等重要文件资料 备注 6 / 73 工程名称 监督注册编号 LZJ01 建设工程质量监督 注册申请表 注 册 日 期 7 / 73 山东省建设工程质量监督总站监制 填写说明 一、 本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前， 向监督机构申请 工 程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。 二、本表一式四份， 建设单位、 施工单位、 监理单位、 质监站各一份。 三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写 齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无” 。 四、工程

7、概况中， “基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基 础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号” 填写资质等级和证书 编号；有关人员的 “资格级别及证书编号” 填写执业资格类别及证书编号。 五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料： 1、工程规划许可证； 2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书； 3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书； 4、施工图设计文件及审查报告、合格书； 5、工程地质勘察报告； 6 、其8 / 73 他规定需要的文件资料。 六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明 七、监督注册编号由监督机构统一组织

8、填写。 LZJ029 / 73 工 程 概 况 工程名称 工程地点 预算造价 力兀 工程类别 1新建；口2 扩建；口3 改建； 4 装修；口 5其他 建筑面积 m2 结构类型 基础类型 层数 计划开工 时间 年 月 日 计划竣工时间 年 月 日 办理监督手续时工程形象进度 施工 单位 单位全称 资质等级 项目经理 资格级别 证书编号 联系 电话 监理 单位 单位全称 资质等级 总监理工 程师 资格级别 证书编号 联系 电话 勘察 单位 单位全称 资质等级 项目负 责人 资格级别 证书编号 联系 电话 设计 单位 单位全称 资质等级 项目负 责人 资格级别 证书编号 联系 电话 检测 单位 单位

9、全称 法人代表 联系 电话 建设单位：（全称） 地址： 法定代表人： 联系电话： 项目负责人： 联系电话： 建设单位（公章） 年 月 日10 / 73 工程概况表 LZJ03-01 建设单位质量责任制度报告表 11 / 73 工程名称 建设单位 资质等级 证书编号 法人代表 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 项目负 责人 项目技 术质量 负责人 见证员 12 / 73 质 量 责 任 制 度 建设单位（公章）： 项目负责人： 年 月 日 工程名称 勘察单位 资质等级 证书编号 法人代表 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 项目负责人 技术负责人 L

10、ZJ03-02 勘察单位质量责任制度报告表 13 / 73 质 量 责 任 制 度 勘察单位（公章）： 项目负责人： 年 月 日LZJ03-03 设计单位质量责任制度报告表 工程名称 设计单位 资质等级 证书编号 法人代表 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 项目设计 负责人 规划专业 设计负责人 建筑专业 设计负责人 结构专业 设计负责人 电气专业 设计负责人 给排水专业 设计负责人 暖通空调专业 设计负责人 （其他专业） LZJ03-03 质 量 责 任 制 度 设计单位（公章）： 项目负责人： 12 / 73 年 月 日 LZJ03-04 16 / 73 监理单位质

11、量保证体系报告表17 / 73 工程名称 监理单位 资质等级 证书编号 法人代表 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 项目总监理 工程师 监理工程师 见证员 质 量 保 证 体 系 监理单位（公章）： 项目总监理工程师： 年 月 日 18 / 73 LZJ03-05 施工单位质量保证体系报告表19 / 73 工程名称 施工单位 资质等级 证书编号 法人代表 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 项目经理 技术负 责人 专职质 检员 取样员 质 量 保 证 体 系 情 况 施工单位（公章）： 项目经理： 年 月 日 LZJ03-06 20 / 73 检测

12、机构质量责任制度报告表 工程名称 检测机构 资质等级 证书编号 法人代表 计量认证 证书编号 职 务 姓 名 资格级别 （或职称） 证书编号 联系方式 技术负 责人 质 量 责 任 制 度 检测机构（公章）： 技术负责人： 年 月 日 LZJ04-01 房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员 工程名称 建筑面积 m m 2 结构形式 层数 建设单位 施工单位 监理单位 检测机构 资质等级 计量认证证书编号 施工单位 取样人员 姓名 职称 上岗证编号 项目负责人签字： （公章） 建设（监 理）单位 见证人员 姓名 职称 上岗证编号 项目负责人（总监） 签字： （公章） 监督机构 审查情况 项目质量监督工程师： 年 月 日 LZJ04-01 备注 17 / 73 LZJO4-02 23 / 73 资格审查表 注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。24 / 73 单位工程分包单位情况汇总表 工程名称 开工日期 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 工程概况 序 号 分包工程 名