高尿酸血症与痛风

1、2*一般情况一般情况o嘌呤代谢异常病嘌呤代谢异常病, , 结果为尿酸增高结果为尿酸增高o高尿酸血症（高尿酸血症（hyperuricemia, HUAhyperuricemia, HUA）的患病率达的患病率达5%5%23.5%23.5%，o男女之比为男女之比为 1010 2020：1 1o40504050岁是发病高峰岁是发病高峰o3030岁以前男性及绝经期前妇女罕有发岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生生3*发病机制发病机制高尿酸血症的成因：高尿酸血症的成因：n遗传因素：包括酶的异常和分子缺遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少分泌减少（占

2、（占8090%8090%）n后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可二者协作互助，缺一不可高尿酸血症（HUA）的危害nHUA是是T2DM发生发展的独立危险因素。发生发展的独立危险因素。nSUA（血尿酸）是（血尿酸）是高血压高血压发病的独立危险因素发病的独立危险因素nSUA可可预测心血管及全因死亡预测心血管及全因死亡，是预测心血管，是预测心血管事件发生的独立危险因素。事件发生的独立危险因素。nSUA水平升高可导致急性尿酸性水平升高可导致急性尿酸性肾病肾病、慢性尿、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风酸

3、性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。nHUA是是痛风痛风发生的最重要的生化基础和最直接发生的最重要的生化基础和最直接病因。病因。HUA的诊断标准和分型n国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：n男性420 mol/L，n女性360 mol/L。n分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：HUA的诊断标准和分型n（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1 尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1 尿酸

4、清除率6.2 ml/minn（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1 尿酸清除率10%10%为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型n5% 600mol/L600mol/L显现率近显现率近100%100% 当血尿酸当血尿酸 640 640 molmol/L/L17*痛风性肾病痛风性肾病3 3. .肾结石症：尿路阴性结石肾结石症：尿路阴性结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%25%20%25%继发痛风：继发痛风：35%40%35%40%40% 40% 结石先于关节炎发生结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光纯尿酸结石：小、圆、软、碎、

5、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过滑但无光泽、可透过 X-rayX-ray可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛18*诱因基础上夜间关节炎突然发作诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高血尿酸水平增高 HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点n控制目标控制目标:SUA360 mol/L:SUA360 mol/Ln对于有痛风发作的患者对于有痛风发作的患者: :n SUA300 mol/L SUA420 mol/L420 mol/L（男性）（男性）n 360 mol/L 360 mol/L（女性）（女性） 痛风、高尿酸血症的治疗痛风、高尿酸血症的治疗n一般治疗一般治疗n代谢性及心血管危险因素的治疗代谢性及心血

6、管危险因素的治疗n降尿酸药物降尿酸药物n急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗n饮食控制：低嘌呤饮食饮食控制：低嘌呤饮食n多饮水，戒烟限酒：多饮水，戒烟限酒： 每日饮水量保证尿量在每天每日饮水量保证尿量在每天1500 ml1500 ml以上以上，最好在每天，最好在每天2000 ml2000 ml以上以上。n禁啤酒和白酒，红酒适量。禁啤酒和白酒，红酒适量。n当尿当尿pHpH在在6.06.0以下时，需以下时，需碱化尿液碱化尿液，尿尿pH6.2pH6.26.96.9痛风、高尿酸血症的一般治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗n坚持运动，控制体重坚持运

7、动，控制体重n避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累n避免使用影响尿酸排泄的药物：避免使用影响尿酸排泄的药物： 噻嗪类噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。匹林等。代谢性及心血管危险因素的治疗代谢性及心血管危险因素的治疗n积极控制肥胖、代谢综合征、积极控制肥胖、代谢综合征、T2DM、高血压、高血压、高脂血症、冠心病（、高脂血症、冠心病（CHD）或卒中、慢性肾）或卒中、慢性肾病（病（CKD)等。等。n二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程

8、度的降尿酸作用，建议优先选择。同程度的降尿酸作用，建议优先选择。降尿酸药物的选择目前临床常见药物包含：n抑制尿酸合成的药物： 别嘌呤醇 非布索坦n增加尿酸排泄的药物： 苯溴马隆 丙磺舒 尿酸酶n混合型：以上单用或者联合使用别嘌呤醇适应证慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。别嘌呤醇用法及用量：n小小剂量起始，逐渐加量。剂量起始，逐渐加量。n 初始剂量每次初始剂量每次50 mg50

9、 mg，每日，每日2 23 3次次。n 2 23 3周后增至每日周后增至每日200200400 mg400 mg，分，分2 23 3次次服用服用n 严重痛风者每日可用至严重痛风者每日可用至600 mg 600 mg 谨慎！谨慎！n 维持量成人每次维持量成人每次100100200 mg200 mg，每日，每日2 23 3次次n Ccr60 ml/min Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为量为5050100 mg/d100 mg/dn Ccr15 ml/min Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。n对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50

10、100 mg。苯溴马隆n通常情况下服用68天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。n长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。n该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。苯溴马隆：n用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。n用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。苯溴马隆：n不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。n禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率

11、低于20 ml/min）及患有严重肾结石肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女 禁用。丙磺舒n适用于痛风。n用法及用量： 成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。n 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：n不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他n尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。n服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液丙磺舒n禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可

12、引起急性肾病。n有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。n也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。n痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。n如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗n秋水仙碱秋水仙碱n非甾体类药物（非甾体类药物（ NSAIDs)NSAIDs)n类固醇类药物类固醇类药物急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗秋水仙碱：秋水仙碱： 20122012年年ACRACR： 开始负荷量开始负荷量1.2mg1.2mg，1h1h后后 0.6mg 0.6mg 。1212小时后小时后 0.6mg 0.6

13、mg 1-21-2次次/ /天天 。 对于对于0.5/1mg0.5/1mg的剂型可负荷剂量的剂型可负荷剂量 1mg1mg，1 1小时后服用小时后服用0.5mg0.5mg，1212小时后最多可用到小时后最多可用到0.5mg tid0.5mg tid。 中国方案：中国方案： 1 1、秋水仙碱、秋水仙碱 1mg Q1h1mg Q1h，直至疼痛缓解或者出现，直至疼痛缓解或者出现腹泻等毒副作用，不超过腹泻等毒副作用，不超过6mg/6mg/天。秋水仙碱副作用较天。秋水仙碱副作用较大，现在基本不用。（大，现在基本不用。（20112011年指南）年指南） 2 2、秋水仙碱、秋水仙碱 0.5mg bid0.5m

14、g bid。 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗糖皮质激素糖皮质激素- -泼尼松：泼尼松：n 开始开始0.5mg/kg 0.5mg/kg 用药用药5-105-10天，停药天，停药n 或者或者0.5mg/kg0.5mg/kg开始，用药开始，用药2-52-5天，天， 7-107-10天内酌减，停药天内酌减，停药急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗nNSAIDsn选用环氧合酶2(COX一2)抑制剂，推荐选用依托考昔(etorieoxib)n如使用塞来昔布应该使用大剂量，且风险受益尚不确定：n对于严重以及顽固病例可以联合使用糖皮质激素加秋水仙碱或者NSAIDs加秋水仙碱。急性期治疗急

15、性期治疗痛风急性期治疗：痛风急性期治疗：痛风急性发作的预防痛风急性发作的预防：降尿酸治疗降尿酸治疗尿酸排泄不良型尿酸生成过多型混合型SUA 达标？否是增加剂量或者调整增加剂量或者调整药物直至药物直至SUA达标达标痛风的长期治疗药物治疗的指征：SUA控制的目标行医路上，如大海行舟！且行且珍惜！ 谢谢大家！痛风急性期治疗：痛风急性期治疗：痛风急性期治疗：痛风急性期治疗：痛风急性发作的预防：痛风急性发作的预防：v小剂量秋水仙碱或小剂量秋水仙碱或/ /和和NSAIDsNSAIDs，连续使用，连续使用6 6个月；个月；v无效或者不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或无效或者不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用强的松龙，连续使用6 6个月；个月；v同时，持续降尿酸治疗同时，持续降尿酸治疗痛风的长期治疗v当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。v定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征v痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）v2期以上的慢性肾病v既往有尿路结石病史SUA控制的目标：控制的目标：vSUASUA最低控制目标为最低控制目标为360mol/L360mol/LvSUA300 mol/LSUA300 mol/L）更有利控制痛风的