糖尿病视网膜病变研究进展课件

1、糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展概 述 糖尿病（diabetes）遗传因素遗传因素环境因素环境因素 发病率在全球范围呈上升趋势糖尿病视网膜病变研究进展概 述 糖尿病的蔓延 与以下是有关联的 肥胖、暴饮、暴食 缺少运动 高血压 等糖尿病视网膜病变研究进展概 述 糖尿病主要病理特征：血糖高血糖高糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（D

2、R） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病流行病学 我国糖尿病患者日益增多（患病率） 1963年全国13省市调查：0.6% 1978年上海10万人调查：1.12% 1994年北京25岁以上2万人：3.44 % 2002年 3%-7% 2010年 预计 14% 2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲） -中国每年新诊断DM至少100万糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的

3、治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病对眼部的影响 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病对眼部的影响 糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展第一疾病第一疾病糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变研究进展第一原因第一原因

4、糖尿病视网膜病变研究进展我国的DR 发生情况 全国糖尿病调查（2003 年）显示： 我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% 糖尿病双目失明1.1% DM治疗的水平提高，人口寿命 DR致盲 .糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展 病程 血糖糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展发现时间，不是患病时间妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）蛋白尿的出现是PDR加重的信号） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险因素糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病

5、视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展DR的发病机理及病理过程 高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼糖尿病视网膜病变研究进展DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程

6、DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展多数患者没有任何临床症状！多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！糖网病是导致失明的无形杀手！严重视力下降严重视力下降 糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展眼底表现视盘Optic discMacula lutesFovea centralis糖尿病视网膜病变研究进展分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病视

7、网膜病变研究进展 非增殖型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR） 微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性渗出hard exudates 软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots 水肿edema 血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细 黄斑病变糖尿病视网膜病变研究进展NPDR微血管瘤 microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧

8、膨隆FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光Microaneurysm 是DR出现 多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有糖尿病视网膜病变研究进展NPDR 出血 出血：位于retina 各层 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 FFA 低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光糖尿病视网膜病变研究进展硬性渗出 hard exudates 机理： 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积 眼底表现： 边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒

9、形、或不规则分布 FFA： 不显影糖尿病视网膜病变研究进展NPDR棉绒斑 cotton-wool spots 机理： 毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂 轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现： 白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 FFA： 毛细血管非充盈区的低荧光 Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志糖尿病视网膜病变研究进展水肿 edema 机理： 血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema , 以macula最容易受累 眼底表现： retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊

10、样水肿 FFA： 水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光糖尿病视网膜病变研究进展毛细血管闭塞 capillary closure FFA 显示无灌注区（低荧光） 随病变加重，由少到多糖尿病视网膜病变研究进展视网膜血管改变 静脉：扩张，粗细不均 动脉：变细 视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities 糖尿病视网膜病变研究进展NPDR 黄斑病变黄斑病变 黄斑病变黄斑病变 ：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗

11、出FFA：毛细血管无灌注OCT: 视网膜增厚 中心凹消失等糖尿病视网膜病变研究进展增殖型病变增殖期proliferative diabetic retinopathy PDR 新生血管neovascularization 玻璃体积血vitreous hemorrhages 视网膜增殖膜proliferative membrane 牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment糖尿病视网膜病变研究进展PDR新生血管neovascularization树枝状、网状位于optic disc-NVD位于其他视网膜 elsewhere-NVEFFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈

12、高荧光糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病致盲过程正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期（RD NVG）糖尿病视网膜病变研究进展国际标准分级2002年 五级 无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底 轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光 增殖性糖网病 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光 糖尿病视网膜病变研究进展 OCT（光学相干断层扫描）糖尿病视网膜

13、病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展 药物治疗糖尿病视网膜病变研究进展改善视网膜营养供需失调的状态糖尿病视网膜病变研究进展激光治疗 视网膜周边 新生血管 疗效确定糖尿病视网膜病变研究进展激光治疗局部: 封闭渗漏点 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准 绿光最好格栅: 治疗弥漫ME 50-100 m光斑 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区 黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外 光斑由内

14、向外平行乳斑束排列2-3排,间隔1光斑直径 时间0.05-0.1s 能量以使R呈浅灰或灰色为准全视网膜光凝PRP糖尿病视网膜病变研究进展PRP原则 视盘上下鼻侧距视盘1PD 颞侧上下血管弓以外到赤道 光凝斑间隔1-2个光凝斑 每次光凝斑数300-500个 一般分3-5次完成,间隔1-2周 完成PRP后总光斑数为1500-2000个 激光参数：光斑:后极 100-200 m 中周 300-400m 远周 500m以上 暴光: 0.1-0.3s 输出: 200-500mw, III级光凝斑为准糖尿病视网膜病变研究进展激光治疗要点 激光是治疗PDR和CSME的有效手段 PDR施行PRP CSME：局

15、部或格栅样光凝 有PDR和CSME ： 黄斑局部或格栅样光凝+PRP 不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害 激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝糖尿病视网膜病变研究进展眼科治疗： 手术（住院） 现代玻璃体视网膜手术 玻璃体出血增殖膜 牵拉性视网膜脱离等 巨大裂孔视网膜脱离等糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展玻玻 璃璃 体体 手手 术目的术目的 去除混浊的屈光间质，防止纤维组织 解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离 破坏NV生长的支架 防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性 形成液体腔，便于操作、眼内填充 加速玻璃体积血的吸收糖尿病视网膜病变研究进展手术指征 浓

16、重VH 看不清眼底 累及黄斑的TRD 伴有裂孔的TRD 进行性纤维血管性增殖 虹膜红变VH影响光凝治疗 血影细胞青光眼 浓厚黄斑前出血 由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME糖尿病视网膜病变研究进展手术时机手术时机 玻璃体积血， 6-8周未吸收 PRP 1-3月 立即手术 牵引性黄斑脱离 对侧眼的视力很差， 进展的虹膜新生血管, B牵网或NBV长入玻璃体糖尿病视网膜病变研究进展手术方法手术方法 标准三切口 防止术后NV新生，保留晶体 低吸引力、高频率 分离视网膜前新生血管膜，解除牵引 周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎 眼内填充糖尿病视网膜病变研究进展PDR玻璃体切除术技术要点 易出血 膜剥除不强求彻底

17、松解牵引,切除,分割防止发生医源孔 寻找间桥切断与VB联系 容易发生术后高眼压糖尿病视网膜病变研究进展玻璃体切割术 PDR是玻璃体手术的主要适应症之一 玻璃体手术PDR 切实可行 收效迅速 减缓和防治失明糖尿病视网膜病变研究进展格栅样光凝）TA ） 、Avastin 玻璃体切除+ 内界膜剥离术糖尿病视网膜病变研究进展 TA Avastin 糖尿病视网膜病变研究进展4个附加要点 白内障： 是普遍导致视力差的疾病 治疗效果良好 应该先治疗黄斑 白内障手术有的可能恶化黄斑病变糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展4个附加要点 青光眼： 新生血管性青光眼很难治疗 光凝法、冷冻法 小梁切除术

18、引流阀 预后差糖尿病视网膜病变研究进展4个附加要点 足部并发症： 可以避免，避免溃疡和截肢 心脏： 70%DM死于心脏病发作 长期观察心功能糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容 糖尿病概述 眼部影响 糖尿病流行病学 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程DR临床表现 DR的治疗 小结糖尿病视网膜病变研究进展小结 DR是严重影响视力的DM微血管并发症 非增殖型： microanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMA 增殖型： neovascularization, hemorrhage in vitreous, proliferative membrane,tractional retinal detachment 治疗 NPDR PDR 视网膜光凝术及玻璃体切割术糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展成功95%的眼睛可以保留满意的视力5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲早诊断会有更好的效果，强