冠状动脉支架内血栓形成 - 中华临床医师杂志(_百度文库

1、专家笔谈冠状动脉支架内血栓形成戴文龙赵全明支架内血栓形成（stent thrombosis，ST）是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后的严重并发症之一。在金属裸支架（bare唱metal stents，BMS）的时代，其发生率为畅。随着高压球囊及强效抗血小板药物的广泛应用，其发生率降低至畅。尽管其发生率低，但是后果很严重，病死率高达唱。在药物洗脱支架（drug唱eluting stents，DES）的时代，DES没有增加ST的发生率。年WCCESC的会议上Camenzind 等公布的荟萃研究显示，年的随访中第一代DES增加死

2、亡和Q波心肌梗死的发生率：在西罗莫司洗脱支架（sirolimus唱eluting stent，SES）与BMS的研究中，两者发生率分别为畅畅（畅）；在紫杉醇洗脱支架（paclitaxel唱elutingstent，PES）与BMS的研究中，两者发生率分别为畅畅（畅）。但是后来的研究证实，Camenzind的荟萃分析有方法上的错误。年Pfisterer 等在ACC大会上报告的BASKET唱LATE研究结果，也对DES的长期安全性提出了质疑：在个月中的死亡和心肌梗死事件上，DES和BMS没有太多的差别，在停用氯吡格雷个月的随访期间，DES组发生死亡和心肌梗死的事件明显高于BMS组（畅畅，畅），因S

3、T导致死亡的发生率是BMS组的倍。一、支架内血栓的定义和分期年由美国和欧洲学者组成的学术研究联盟（academic research consortium，ARC）提出了支架内血栓的扩展定义，将支架内血栓分为明确的（definite）、很可能的（probable）和可能的（possible）三类，具体标准如下。畅明确的ST：临床出现急性冠状动脉综合征症状且伴有尸体解剖或造影明确的支架内血栓。必须同时符合两个条件：（）具有急性冠状动脉综合征的下列表现之一：新出现的静息缺血症状（典型的心绞痛持续min）；新出现的缺血性心电图改变提示急性缺血的发生；典型的心肌标志物的升高（CK值正常上限的倍）或降低

4、。（）尸解证实的支架内血栓或造影明确的血栓，TIMI 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院特需医疗部通讯作者：赵全明，Email：zhaoqmsohucom血流可以为：级，伴有支架内或支架近端和远端mm内血栓形成造成的闭塞；、级，伴有支架内或近端或远端mm内血栓形成。如果仅为偶尔造影发现的支架内闭塞，但没有临床症状（隐匿性或无症状性血栓），不诊断为明确的支架内血栓。畅很可能的ST：有下列情况时考虑为很可能的ST：（）d内发生的任何不明原因的死亡；（）术后无论何时发生的植入支架的冠状动脉供应区域内与明确的心肌缺血相关的任何心肌梗死，而没有明显的其他原因，未经造影证实支架内血栓。畅可能的ST：d

5、后发生的任何不明原因的死亡。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间，一般将ST分为急性（h）、亚急性（d）和晚期（d）血栓。由于在DES植入术后，有些支架内血栓发生在术后年以后，因此目前将支架内血栓分为急性（h）、亚急性（hd）、晚期（d年）和非常晚期（年）血栓。二、ST可能的病理生理机制和影响因素ST的机制尚未完全阐明。PCI治疗植入支架后常导致局部动脉损伤，挤破粥样硬化斑块、血管内膜甚至中膜损伤，暴露内皮下促凝结构，释放血管性假血友病因子（vWF）等黏连蛋白，导致血小板黏附、聚集和激活，且激活的血小板释放血栓素A（TXA）、唱羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）及血小板因子，使得血小板进一步聚集，

6、形成血栓。另一方面，血小板活化后，还可显著地加速凝血酶的生成，激活凝血系统。同时血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径。另外，金属支架表面的阳离子电荷作用明显增加血小板的激活和血凝过程，从而增加血栓的形成。ST形成的因素是多方面的，包括患者的临床因素、支架释放技术和药物使用等。一般认为术后d内发生的支架内血栓（急性和亚急性支架内血栓）主要是与操作相关的；术后d以上（晚期和极晚期支架内血栓）发生的则可能和支架表面内皮化延迟、晚期支架贴壁不良以及患者对聚合物的过敏反应等有关。畅临床因素：不稳定性心绞痛和急性心肌梗死等急性冠状动脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释

7、放增加；左心射血分数降低导致的冠状动脉血流不畅等影响支架内血栓的形成；糖尿病、慢性肾衰竭为DES支架内血栓的危险因素唱。EVASTENT研究分析了例SES患者接受阿司匹林氯吡格雷治疗至少个月，随访d（年的随访率为畅），不良心脏事件（MACE）例（畅），ST例（畅）。例中例为亚急性血栓，例为晚期血栓。比较了年的ST发生率，糖尿病组是非糖尿病组的畅倍（畅vs畅，畅）。卒中、肾衰竭、低射血分数、钙化病变、长支架、胰岛素依赖性糖尿病是ST的预测因子。澳大利亚一项注册研究回顾性分析（）比较DES和BMS，发现二者的晚期血栓发生率没有差别（畅畅，畅）。糖尿病、肾衰竭、ST段抬高型心肌梗死和心源性休克为死亡

8、的独立预测因子。畅病变的选择和支架释放技术：DES的非适应证（off唱label）使用也容易增加血栓的形成。Weisz等对off唱label使用定义为：再狭窄病变，桥血管病变，左主干病变，开口、分叉和慢性闭塞病变（CTO），急性心肌梗死和小血管弥漫病变。Mishkel等研究（，单中心）认为DES在off唱label治疗后容易出现晚期血栓（HR为畅，CI为畅畅，畅）。Zhang等随访例DES患者年，其中为off唱label使用，ST的发生率为畅，ST发生率在适应证（on唱label）和off唱label无显著差别（畅畅，畅）。文献报道支架膨胀不全、残余狭窄以及术后持续的慢血流等与DES血栓形成有

9、关，。Farb等分析例晚期ST的影响因素有：（）支架跨越主要分支的开口；（）冠状动脉内放射治疗；（）支架边缘mm的非支架段斑块破裂；（）广泛的支架后血管内膜脱垂，新生内膜不能及时覆盖支架表面；（）弥漫支架内再狭窄。畅药物因素：急性期阿司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用等都是ST的原因。过早的终止抗血小板的治疗容易发生血栓。提前中断抗血小板治疗是DES血栓形成的最强预测因子，且多发生于停服抗血小板药物后不久（d）。术后理想的抗血小板治疗是阿司匹林加氯吡格雷，目前通常建议BMS术后服用个月，DES术后个月甚至更长的联合抗血小板治疗。如果由于以上药物的过敏或需要手术等其他原因不能服用时，发生支架

10、内血栓的几率会明显增加。三、ST的预防和治疗ST与支架植入的机械因素及停用抗血小板治疗有密切关系。畅支架技术的改良：采用细致的支架技术，选择合适大小的支架，定位准确，必须充分覆盖整个病变，并使支架覆盖至少超过病变两端mm；有时需要高压充盈球囊后扩张使支架充分膨胀和贴壁良好，利用血管内超声指导可能有利于确定最佳的支架释放技术。认真选择病例，应该综合评价风险，对于off唱label 病变，Applegate等认为慎重PCI治疗，建议外科冠状动脉搭桥手术。畅加强抗血小板治疗：接受阿司匹林氯吡格雷常规抗血小板治疗者支架内血栓发生率畅。手术前进行ST风险的评估，评价患者的潜在病症。若患者潜在有需要外科手

11、术治疗的疾病时，BMS可能是首选。如果在植入DES后需要行择期手术，最好在PCI术后应用抗血小板治疗年或更长时间后再施行。对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病的患者，或重要部位如左主干病变患者，以及有动脉瘤或晚期贴壁不良的患者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍，必要时术中和术后加用血小板膜GPba受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物的使用时间。Carlsson等认为即使在临床稳定的患者中，单用阿司匹林也容易出现ST，例ST分别于单用阿司匹林后的、个月后出现血栓。非常晚期的支架内血栓可以在年以后甚至更晚期发生，因此有些患者可能需要长期服用，这样就要求长

12、期使用阿司匹林加氯吡格雷二联抗血小板的药物治疗，甚至终身二联抗血小板治疗。该如何合理使用抗血小板药，需要服用多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险，有待进一步的临床研究来证实。对于有氯吡格雷抵抗或已经发生ST者，以后的抗血小板治疗一般使用华法林西洛他唑阿司匹林氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗。畅治疗：一旦出现ST，死亡率即高达畅，急诊PCI可以改善不良后果。静脉溶栓治疗效果不肯定。四、展望急性和亚急性血栓形成主要影响因素是器械操作及临床情况，减少这类血栓的主要措施是选择合适的适应证、合适的支架，充分的预扩张和后扩张，使支架良好贴壁。而预防晚期和极晚期血栓的措施，除了适当的抗血小板治疗外

13、，需要改进支架的设计，如没有多聚物层的DES支架、促进内皮生长的DES支架及可降解的DES支架。在使用现有DES的情况下，充分的抗血小板和抗凝治疗，对防止血栓形成至关重要。如对血栓形成的高危患者，PCI术中使用血小板ba受体拮抗剂，早期给予双倍剂量的双联抗血小板治疗；采用较长时期的双联抗血小板治疗（DES 后年或更长）。参考文献Kereiakes DN，Choo JK，Young JJ，et alThrombosis and drug唱eluting stents：a critical appraisalRev Cardiovasc Med，（）：Wang F，Stouffer GA，Waxm

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