讲稿内科学总论a

1、前言前言医学的概念（医学的概念（MedicineMedicine）: : 医学是认识、保持和增强人类健康，预防医学是认识、保持和增强人类健康，预防和治疗疾病，促使机体康复的科学知识体系和和治疗疾病，促使机体康复的科学知识体系和实践活动，是生命科学的重要组成部分实践活动，是生命科学的重要组成部分医学的分类医学的分类： 8 8个一级学科，个一级学科，5454个二级学科个二级学科 基础医学基础医学 ：7 7个二级学科个二级学科 临床医学：临床医学：1818个二级学科个二级学科 口腔医学：口腔医学：2 2个二级学科个二级学科 公共卫生与预防医学公共卫生与预防医学: 6: 6个二级学科个二级学科 中医学

2、：中医学：1313个二级学科个二级学科 中西医结合：中西医结合：2 2个二级学科个二级学科 药学药学 ：6 6个二级学科个二级学科 中药学：不分设二级学科中药学：不分设二级学科临床医学临床医学临床医学临床医学 是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学，是医学科学中床治疗水平，促进人体健康的科学，是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。临床医学概要临床医学概要 仅讲述临床诊断和防治的思路、原则、方法以及临仅讲述临床诊断和防治的思路、原则、方法以及临床各科常见病

3、的诊治原则和要点。床各科常见病的诊治原则和要点。 临床医学临床医学分类分类 ： （18个二级学科） 内科学；外科学；妇产科学；儿科学内科学；外科学；妇产科学；儿科学 神经病学；急诊医学神经病学；急诊医学 ；老年医学；肿瘤学；老年医学；肿瘤学； 影像医学与核医学；临床检验诊断学影像医学与核医学；临床检验诊断学 ； 精神病与精神卫生学；精神病与精神卫生学； 皮肤病与性病学；皮肤病与性病学； 眼科学；眼科学； 耳鼻咽喉科学；麻醉学耳鼻咽喉科学；麻醉学 康复医学与理疗学；康复医学与理疗学； 运动医学；运动医学； 护理学；护理学； 什么是内科学？什么是内科学？ 内科学的范围？内科学的范围？ 内科学的重要

4、性？内科学的重要性？ 如何学好内科学？如何学好内科学？ 诊断的内容？诊断的内容？什么是内科学？什么是内科学？ 内科学是研究非手术治疗疾病的病因、发病机内科学是研究非手术治疗疾病的病因、发病机理、病理改变、临床表现、诊断方法与治疗措理、病理改变、临床表现、诊断方法与治疗措施的施的科学科学。 内科学是研究人体各系统、各脏器疾病的学科，内科学是研究人体各系统、各脏器疾病的学科，涉及面广，整体性强。涉及面广，整体性强。 在治疗目的上要求消除病因，使机体及其组织在治疗目的上要求消除病因，使机体及其组织功能恢复，在治疗方法上一般不损害机体的完功能恢复，在治疗方法上一般不损害机体的完整性。整性。 内科学与外

5、科学的范畴是内科学与外科学的范畴是相对的相对的 是否需要手术，如化脓性感染的治疗（药物、引流）是否需要手术，如化脓性感染的治疗（药物、引流） 一部分内科疾病，发展到一定程度或阶段需要手术一部分内科疾病，发展到一定程度或阶段需要手术（十二指肠溃疡穿孔、大出血）；（十二指肠溃疡穿孔、大出血）； 原来应手术的疾病，现在可改为非手术（如大部分原来应手术的疾病，现在可改为非手术（如大部分尿路结石可以应用体外震波，使结石排出；急性坏死尿路结石可以应用体外震波，使结石排出；急性坏死性胰腺炎的治疗）性胰腺炎的治疗） 介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以

6、及其它专科交叉。（冠心病、内镜套扎）内科以及其它专科交叉。（冠心病、内镜套扎）内科学的范围内科学的范围 内科学的总体范围内科学的总体范围 呼吸、循环、消化、血液、肾脏、内呼吸、循环、消化、血液、肾脏、内分泌与代谢、中毒、老年分泌与代谢、中毒、老年 传染、神经、精神传染、神经、精神 小儿、皮肤小儿、皮肤内科学的重要性？内科学的重要性？ 内科学是临床医学的一个学科内科学是临床医学的一个学科 也是临床医学其他学科的基础也是临床医学其他学科的基础 对以后能否成为一名合格的医生，有重要的影对以后能否成为一名合格的医生，有重要的影响响 如何学好内科学如何学好内科学 培养高尚的医德培养高尚的医德 联系基础学

7、科知识联系基础学科知识 重视临床技能的训练重视临床技能的训练 理论与临床实践相结合理论与临床实践相结合 勤于思考、善于总结勤于思考、善于总结如何学好内科学如何学好内科学 先决条件正确的诊断！先决条件正确的诊断！ 核心内容：以患者的主诉为中心，通过核心内容：以患者的主诉为中心，通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查，然后综合各项结果，经学等辅助检查，然后综合各项结果，经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策策如何做好临床诊疗决策如何做好临床诊疗决策 诊

8、断思维应掌握的原则诊断思维应掌握的原则 选择实验室和特殊检查要遵循的原则选择实验室和特殊检查要遵循的原则 治疗思维上应掌握的原则治疗思维上应掌握的原则 一、一、诊断思维应掌握的原则诊断思维应掌握的原则病史、体格检查、实验室检查和辅助检查病史、体格检查、实验室检查和辅助检查1 1、先用一元论解释、先用一元论解释2 2、先考虑常见病、先考虑常见病3 3、先考虑器质性疾病、先考虑器质性疾病4 4、排除法作鉴别诊断、排除法作鉴别诊断 二、二、选择实验室和特殊检查要遵循的原则选择实验室和特殊检查要遵循的原则 应了解所选试验的有效性、安全性和价格应了解所选试验的有效性、安全性和价格 排除诊断排除诊断 选择

9、敏感性高的诊断试验选择敏感性高的诊断试验 明确诊断明确诊断 选择特异性高的诊断试验选择特异性高的诊断试验 无创伤无创伤 有创伤性的检查有创伤性的检查 切忌切忌 无目的或撒网式地开无目的或撒网式地开一大堆化验单和特殊检查一大堆化验单和特殊检查治疗思维上应掌握的原则治疗思维上应掌握的原则1 1、一般是先明确诊断、再作治疗计划、一般是先明确诊断、再作治疗计划2 2、一时难以作出病因诊断的病例、应、一时难以作出病因诊断的病例、应 抓住良性和可治性疾病的治疗机会抓住良性和可治性疾病的治疗机会3 3、危重病例应紧急治疗、抢救、危重病例应紧急治疗、抢救4 4、治疗时需重视药物的毒副作用和交、治疗时需重视药物

10、的毒副作用和交 互作用、用药尽可能单一互作用、用药尽可能单一诊断学诊断学 正确治疗的先决条件正确的诊断！正确治疗的先决条件正确的诊断！ 诊断学诊断学 是运用医学基本理论、基本知识和基是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是从基础本技能对疾病进行诊断的一门学科，是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课，学科过渡到临床医学各学科的桥梁课，诊断学诊断学是内科学的基础是内科学的基础 核心内容：以患者的核心内容：以患者的主诉主诉为中心，通过为中心，通过问诊问诊和和体格检查体格检查获取与其主诉相关的基本资料，并有获取与其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等的放矢地进

11、行化验、影像学等辅助检查辅助检查，然后，然后综合各项结果，经过认真的综合各项结果，经过认真的鉴别诊断鉴别诊断，提出，提出诊诊断和治疗决策断和治疗决策诊断学的内容诊断学的内容1. 问诊（即病史采集问诊（即病史采集-history taking）2. 症状和体征（症状和体征（symptomsign）3. 体格检查体格检查(physical examination)4. 实验室检查实验室检查(laboratory examination)5. 辅助检查辅助检查(assistant examination) 问诊问诊(病史采集病史采集)问诊的概念：问诊的概念： 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾是通

12、过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。病发生与发展的过程。问诊的方法：问诊的方法： 问诊前的过渡性交谈问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始问诊一般由主诉开始 注意时间顺序注意时间顺序 问诊时医生的态度要诚恳友善问诊时医生的态度要诚恳友善 避免重复提问避免重复提问 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况况问诊问诊(病史采集病史采集)问诊的内容问诊的内容: :l 一般项目一般项目l 主诉主诉l 现病史现病史l 既往史既往史l 个人史个人史l 家族史家族史 （一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚

13、否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人, ,则就则就注明其与病人的关系。注明其与病人的关系。（二）（二）主诉主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用要，用1 12 2句话，句话，2020个字以内。反映疾病的突出个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。问诊问诊(病史采集病史采集

14、)( (三三) )现病史是病史中最重要的部分，应包括现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。发生、发展、演变的全过程。( (四四) )既往史是指患者既往的健康与疾病情况。既往史是指患者既往的健康与疾病情况。( (五五) )个人史包括个人史包括出生地及居住地出生地及居住地、生活与饮食习惯生活与饮食习惯、职业和工作条件、职业和工作条件、生活和职业道德、月经史。生活和职业道德、月经史。( (六六) )家族史家族史询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原

15、因。健康状况、患病病况及死亡原因。问诊问诊(病史采集病史采集)症状（症状（SymptomSymptom） 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上感觉到的异常感觉或不适感觉。变时，病人主观上感觉到的异常感觉或不适感觉。如发热、疼痛、乏力、食欲减退等。如发热、疼痛、乏力、食欲减退等。体征（体征（signsign） 经体格检查客观发现到的异常表现。如肝脾肿大，经体格检查客观发现到的异常表现。如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。淋巴结肿大、杂音等。广义症状：广义症状： 包含症状和体征两个方面包含症状和体征两个方面, 指疾病引起患者的指疾病引起患

16、者的主观不适、异常感觉、功能变化或明显的病态改主观不适、异常感觉、功能变化或明显的病态改变。变。症状与体征症状与体征常见症状：常见症状： 有发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、有发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、恶咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、恶心呕吐、便血、排尿异常、意识障碍心呕吐、便血、排尿异常、意识障碍 等等（下面讲讲发热、水肿、意识障碍）（下面讲讲发热、水肿、意识障碍） 常见症状常见症状 发发 热热 发热（发热（fever）的概念：）的概念： 正常人体温受体温中枢的控制，通过神经、正常人体温受体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节

17、产热与散热过程，而保持相对体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。致使体温高出正常范围，即为发热。 正常体温：正常体温：正常人体温为正常人体温为36-37左右。左右。 影响因素：影响因素：运动、劳动、进餐、高温环运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。境、经前等。 发热的发生机理发热的发生机理 外源性致热源（外源性致热源（exogenous pyrogen）：）： 各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无各种微生物

18、病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。热源引起发热。 内源性致热源（内源性致热源（endogenous pyrogen）：）： 又称白细胞致热源又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：）：如白介素（如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（）、肿瘤坏死因子（TNF）和干）和干扰素等。扰素等。 非致热源性发热：非致热源性发热： 如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。 发热的常见病因 临床上分为两大类临床上分为两大类 感染性发热感染性发热(infective fe

19、ver) :各种病原菌引起发热各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；、皮肤粘膜；2、颅内；、颅内；3、呼吸道；、呼吸道；4、胆道；、胆道；5、消化道；消化道；6、内脏；、内脏；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全、全身性；身性；10、传染病等。、传染病等。 非感染性发热非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤(tumor)2、风湿病(rheumatism)3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。 发热的临床表现发热的临床表现 发热的分度发热的分度1 1、低热、低热T 37.3-38 T 37

20、.3-38 2 2、中等度热、中等度热T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高热、高热T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高热、超高热T41 T41 发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（三各阶段）（三各阶段）1 1、体温上升期、体温上升期：分为骤升期和缓升期：分为骤升期和缓升期2 2、高热期、高热期3 3、体温下降期：分为骤降（、体温下降期：分为骤降（crisiscrisis）和渐降）和渐降（LysisLysis） 热型影响因素热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。物理降温等。 发发 热热 的的 伴伴 随随 症症 状状

21、 头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。蛛网膜下腔出血等。 发热伴有寒战发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。急性溶血性疾病等。 关节痛关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 淋巴结淋巴结 肝脾肿大肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。杆菌病、黑热病等。 咳嗽、咳痰、胸痛咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。肺炎、肺结核等。 发发 热热 的的 伴伴 随随 症症

22、状状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。菌性疾病等。 伴有出血现象伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。血症、麻疹等。 结合膜充血结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。 口唇疱疹口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。 咽痛咽痛 可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。急性喉炎等。

23、 昏迷昏迷 见于见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等发热患者的诊断要点发热患者的诊断要点 详细的病史询问详细的病史询问 系统的体格检查系统的体格检查 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 初步诊断初步诊断 必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊水水 肿肿 概概 述述 水肿定义水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。称为水肿。 水肿分型水肿分型：1、局部水肿：、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙液体积聚在局部组织间隙2、全身性水肿：、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分

24、即液体在组织间隙呈弥漫性分布。布。图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿 图2：系统性红斑狼疮：大量腹水 图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿水肿的发病机制水肿的发病机制 保持正常组织间液平衡的主要因素：保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；、组织液的胶体渗透压； 水肿的发病机制：水肿的发病机制：1、钠与水潴留、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高、毛细血管滤过压升高

25、如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如丝虫病；如丝虫病； 水肿的病因和临床表现水肿的病因和临床表现 u全身性水肿（全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿、心源性水肿 （cardiac edema）：主要是右心衰）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少量减少 ，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，

26、组织液回吸收减少所淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿、肾源性水肿（renal edema） 见于各型肾炎和肾见于各型肾炎和肾病，如病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主发生机制：主要是钠水潴留。要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到

27、全身，甚至出现胸水、等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。腹水。 水肿的病因和临床表现水肿的病因和临床表现 3、肝源性水肿（、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理：发生机理： 肝硬肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、受阻、继发性醛固酮增多等因素继发性醛固酮增多等因素水肿、腹水。水肿水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。轻，下肢明显。4、营养不良性水肿、营养不良性水肿(nutritional edema) 5、其他水肿、其他水肿(other

28、 edema)：粘液性水肿，如甲亢；粘液性水肿，如甲亢；特发性特发性 水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素皮质激素。u局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等血栓、橡皮肿、炎症等 水肿伴随症状水肿伴随症状 水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大肝源性、心源性肝源性、心源性 水肿伴蛋白尿、低蛋白血症水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性肾源性 水肿伴紫绀、呼吸困难水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上心脏病、上腔静脉阻塞综合征腔静脉阻塞综合征 水肿与经期水肿与经期特发性水肿特发性水肿 水肿伴关节肌肉肿痛水肿伴关节肌肉肿

29、痛风湿病风湿病心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型白尿、血尿、管型尿、眼底改变等尿、眼底改变等 伴有心功不全病症：如心伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等静脉压升高等 伴随症状伴随症状 软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移位性小比较坚实，移位性小 水肿性质水肿性质 发展迅速发展迅速 发展缓慢发展缓慢 发展快慢发展快慢 从眼睑、颜面开始从眼睑、颜面开始而延及全身而延及全身 从足部开始、向上延及全从足部开始、向上延及全身身 开始部位开始部位 肾

30、源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 鉴别点鉴别点 水肿的问诊要点水肿的问诊要点 水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等限性、是否对称、凹陷等 心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系 水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等尿量的关系等 水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间

31、加重；肝原性水肿多由腹水开始。间加重；肝原性水肿多由腹水开始。意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷 概述概述 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激产生有意义的应答能力，这种应答能力的减退产生有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。严重者称或消失表现为不同程度的意识障碍。严重者称为昏迷为昏迷 。意意 识识 障障 碍碍常见原因常见原因 任何机械的、感染的、中毒的因素累及脑干或双侧任何机械的、感染的、中毒的因素累及脑干或双侧大脑皮层均可引起。常见的有：大脑皮层均可引起。常见的有：l 中枢神经递质的水平或平衡发生变化中枢神经递质的水平或平衡发

32、生变化l 中枢神经细胞的代谢活动异常中枢神经细胞的代谢活动异常l 神经细胞或轴索损害神经细胞或轴索损害临床分类临床分类l 全身性原因全身性原因 缺血缺氧性脑病，代谢性脑病缺血缺氧性脑病，代谢性脑病 l 局部原因局部原因 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病意意 识识 障障 碍碍临床表现临床表现 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 谵妄谵妄 体格检查体格检查体格检查体格检查(physical examination)是指医师运用感官和借助于传统或简便的检查是指医师运用感官和借助于传统或简便的检查工具客观地了解和评估身体状况的一系列最基工具客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。

33、本的检查方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期达到明确诊断的目的。又能获得准确结果，以期达到明确诊断的目的。体格检查体格检查体格检查的基本检查法体格检查的基本检查法1. 视诊视诊(inspection) 是医师用眼睛观察病人全身或是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法局部表现的诊断方法 2. 触疹触疹(palpation) 是医师通过手接触被检查部位是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。浅部和深部触疹法时的感觉进行判断的一种方法。浅部和深部触疹法3. 叩诊叩诊(percussion) 是医师根据病人身体

34、各部分发是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。有直接和出的声音判断正常与否的一种诊断方法。有直接和间接叩诊方法。叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、间接叩诊方法。叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、过清音过清音4. 听诊听诊(ausculation)是医师根据病人身体各部分发是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。直接和间出的声音判断正常与否的一种诊断方法。直接和间接听诊法接听诊法5. 嗅诊嗅诊(smelling) 通过嗅觉来判断发自病人的异通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。常气味与疾病之间关系的一种方法。体格检查体格检查体格检查的

35、内容体格检查的内容 一般检查一般检查 生命体征（体温、脉搏、血压、呼生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）营养、意识、面容、体位，皮肤，淋巴结吸）营养、意识、面容、体位，皮肤，淋巴结等头部检查等头部检查颈部检查颈部检查 头颅、五官头颅、五官 胸部检查胸部检查 甲状腺、气管甲状腺、气管腹部检查腹部检查 视视 触触 扣扣 听听 生殖器、肛门、直肠检查生殖器、肛门、直肠检查脊柱与四肢检查脊柱与四肢检查神经系统检查神经系统检查 实验室检查实验室检查 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取

36、样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理学、形态学或器官功能状态等资料，结合病理学、形态学或器官功能状态等资料，结合病史、症状和体征进行全面分析的诊断方法。史、症状和体征进行全面分析的诊断方法。辅助检查辅助检查 心电图心电图 肺功能肺功能 各种内镜各种内镜 各种诊断操作技术各种诊断操作技术病史摘要 男性，男性，30岁，已婚，住址岁，已婚，住址 电话电话 主诉主诉 发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰2天。天。 现病史现病史 2天前受凉后出现发热，体温天前受凉后出现发热，体温39.5，伴寒，伴寒战、出冷汗，以午后、晚间为重，伴咳嗽、咳痰，咳战、出冷汗，以午后、晚间为重，伴咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，为黄色粘液痰，易咳出，伴右侧胸痛，深嗽较剧烈，为黄色粘液痰，易咳出，伴右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，无盗汗、乏力，无胸闷、气促。吸气及咳嗽时加重，无盗汗、乏力，无胸闷、气促。自服退烧药后，发热减退但仍反复。既往体健。自服退烧药后，发热减退但仍反复。既往体健。 既往史既往史 平素身体健康，否认有特殊病史，无手术、平素身体健康，否认有特殊病史，无手术、外伤及输血史，无药物食物过敏史