药品经营许可证换证申请表

1、范本药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）： 汕头市金平区张三药店 办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx ） 传真电话： 0754（8xxxxxxxx ） 邮政编码： 联系人： 张三  填 报 说 明1、 申报材料应真实，完整。2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企业名称 汕头市金平区张三药店注册地址汕头市金平区李四大街10号仓库地址按实际填写经营方式零售þ 零售连锁药品经营许可证许可证编号 发证日期年 月 日法定代表人张 三职称药 师学历大 专企业负责人李 四职称

2、药 师学历大 专质量负责人王 五职称药 师学历大 专GSP认证通过þ 未通GSP认证证书证书编号发证日期年 月 日经营范围 按实际填写营业面积营业用实际面积 平方米 ； 仓库面积 平方米设施设备情况序号设备名称 型号数量序号设备名称型号数量1空调4防蚊灯2冰箱53电脑6计算机配备管理软件管理软件名称是否联网按实际填写从业人员情况总数： 5人，其中药学技术人员 3 人。序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位编号1张 三大专药 师企业负责人2王 五大专药 师质量管理人员、处方审核人员3李 六大专药 师验收员、处方审核人员4陈 八大专无营业员5何 九大专无营业员企 业 基 本 情 况从业人员

3、情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联系人：  填 报 说 明1、 申报材料应真实，完整。2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企业名称 注册地址仓库地址经营方式零售 零售连锁药品经营许可证许可证编号 发证日期年 月 日法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历GSP认证通过 未通GSP认证证书证书编号发证日期年 月 日经营范围 营业面积营业用实

4、际面积 平方米 ； 仓库面积 平方米设施设备情况序号设备名称 型号数量序号设备名称型号数量计算机配备管理软件是否联网从业人员情况总数： 人，其中药学技术人员 人。序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位编号企 业 基 本 情 况从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等范本： 广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章） 申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX原登记事项变更事项企业名称汕头市XX药品公司汕头市XXXX医药公司经营地址汕头市XX路不变仓库地址汕头市XX 路不变经营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（预防性生物制品除外）变更原因（由企业根据自身情况填写）经办人： 年 月 日市局评定意见负责人： 年 月 日（公章） 广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章） 申