大五上第09章老年人用药

1、2022-3-112022-3-122022-3-13出生率下降，死亡率下降，寿命延长 (解放前35岁2010年72.3岁)老年人口呈增长趋势老年人口呈增长趋势 60岁: 1982年 7.4 % 2000年 10.0 % （上海2003年 254万 占19%） 2020年 16.0% （南京2007年 90.7万 占15%） 2050年 25.0% （南京2025年 占25%） 65岁: 至2005年底达1.0055亿，占总人口7.7% 北京 8.4% 上海 11.5% 日本 11% 美国 12% 英国 13% 有些国家15%2022-3-142022-3-152022-3-16. .老年人常

2、患多种疾病老年人常患多种疾病 一项一项200例老年人患病的调查：例老年人患病的调查： 4种疾病：种疾病：78 % 6种疾病：种疾病：38 % 8种疾病：种疾病：13 %2022-3-172. 2. 老年人用药机会及品种多老年人用药机会及品种多 英国医疗保健药物开支统计65岁：占总开支的65%75岁： 3/4为常规用药，其中: 2/3的人每日用药13种 1/3的人每日用药46种 北欧的一项调查 65岁：处方数为1535岁组的10倍以上 某医院统计：500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/3的老年患者用药10种，最多的25种2022-3-183. 老年人药物不良反应老年人药物不良反应(AD

3、R)发生率高发生率高 表表 年龄与年龄与ADR的关系的关系 年龄 ADR发生率(%) 60 15.4 表表 用药品种数与用药品种数与ADR的关系的关系 品种数 ADR发生率(%) 16 54.02022-3-194. 4. 老年人对药物治疗依从性差老年人对药物治疗依从性差2022-3-110老年人药物治疗的特殊性老年人药物治疗的特殊性u对对老年人老年人用药，应该像对待用药，应该像对待儿童儿童用药那样用药那样受到重视受到重视u1984年年 美国临床药理学会和美国临床药理学会和FDA “老年人临床药物评价讨论会老年人临床药物评价讨论会”下列药物要特别注意：下列药物要特别注意： 中枢神经系统药物中枢

4、神经系统药物 心血管系统药物心血管系统药物 主经肾排泄药物主经肾排泄药物 首过效应显著药物首过效应显著药物2022-3-1112022-3-112n神经系统的变化：退化神经系统的变化：退化 大脑重量：皮质2025%，脑回萎缩，神经原（50岁以后每增加1岁，脑细胞1%） 脑血管阻力 ，脑血流量 脑代谢 中枢多巴胺、儿茶酚胺合成，MAO 神经冲动传递 老年人需要较长时间调整其生理功能，以适老年人需要较长时间调整其生理功能，以适应外环境的改变。应外环境的改变。2022-3-113老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化n 内分泌系统的变化：内分泌系统的变化：衰退衰退 性激素分泌：减少最明

5、显 同化代谢相对不足：肌肉萎缩，骨质疏松 激素受体数量减少： 对性激素等敏感性 对糖皮质激素反应性 肾远曲小管对ADH的反应 对葡萄糖、胰岛素的耐受力，易致低血糖或昏迷2022-3-114老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化n免疫系统的变化：功能不良免疫系统的变化：功能不良 细胞免疫：胸腺退变、萎缩血清胸腺激素 T细胞分化障碍T细胞免疫应答缺陷 体液免疫：B细胞产生免疫球蛋白随增龄而，老年人易患严重感染性疾病 自身免疫抗体：出现频率增加，免疫性疾病、肿瘤、淀粉样变性较为常见2022-3-115老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化n心血管系统的变化：硬化心血管系统

6、的变化：硬化 心肌收缩力：减弱，心缩期延长，运动时更明显 心输出量：较年轻人 3040% 器官血流量：减少 血压：随年龄增长 运动时：DBP太大变化，但SBP ；运动后：恢复较慢 压力感受器：敏感性 反射性调节机能 直立性低血压 血管病理变化：弹性纤维磨损、断裂、钙沉积、血管胶原纤维交联血管弹性 外周阻力 血流速度 脑、冠脉、肾、肝血流2022-3-116老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化表表 老年人血流动力学的改变老年人血流动力学的改变( x s)2022-3-117老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化n呼吸系统的变化：僵化呼吸系统的变化：僵化 肺组织僵硬、

7、肋软骨钙化、肋肌运动 肺活量，残气量 肺适应性降低，咳嗽效力 当有慢性支气管炎时痰液分泌增加，气道阻塞，加重呼吸负担2022-3-118n 消化系统的变化：萎缩消化系统的变化：萎缩胃黏膜上皮萎缩、胃腺萎缩 主细胞 、壁细胞 、黏液细胞 胃蛋白酶，胃酸 ，消化能力 胃肠平滑肌张力，蠕动 便秘 胃肠道血流量 营养物质吸收，钙、铁吸收，易发生营养不良2022-3-119n消化系统的变化消化系统的变化2022-3-120老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化泌尿系统的变化：功能下降泌尿系统的变化：功能下降 肾脏重量逐年减轻，肾单位 电镜：肾小球、肾小管基底膜增厚 肾小球滤过率 肌酐清除率

8、 主经肾脏排泄的药物(地高辛、氨基苷类)蓄积 Na+消除减慢 肾小管分泌、再吸收能力 膀胱张力松驰、前列腺增生，常有尿频、尿急、夜间多尿等症状2022-3-1212022-3-122胃酸缺乏：胃内容物pH 改变胃中药物的解离度、脂溶性影响吸收 苯巴比妥、地高辛：pH 吸收速率 起效缓慢胃排空速度减慢：大多数药物在小肠吸收 - 老年人胃排空减慢，药物进入小肠时间延迟，Tmax推迟，有效血药浓度 内脏血流量减少： 吸收：地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等 吸收：普萘洛尔 首过效应强，口服生物利用度25% 因肝血流量 肝首过效应 血浓度 ，易引起ADRs2022-3-123n 药物的分布药物的分

9、布 增龄：改变器官组织的血流量、机体成分、体液pH、药物与血浆蛋白和组织的结合力，影响药物的体内分布 药物与血浆蛋白结合 华法令：蛋白结合 游离型 出血 吗啡：蛋白结合率 游离型 镇痛效果2022-3-124n 药物的代谢药物的代谢肝脏：药物代谢(生物转化)的主要器官老年人肝重：2040岁：1200g，70岁：740g 肝细胞数： 肝微粒体药物代谢酶活性， t1/2 由于清除率、t1/2 ，多次或反复给药时，稳态血药浓度升高，故用药剂量应减少2022-3-125n药物的排泄药物的排泄 肾排泄能力，血浆t1/2（老年人药物蓄积中毒主要原因） * 氨基苷类、青霉素G * 磺酰脲类降糖药：D860、

10、氯磺丙脲、优降糖 * 地高辛、苯巴比妥、别嘌醇等2022-3-126n药物的排泄药物的排泄肾血流量：肾小球滤过，肌酐清除率 ，但血清肌酐不一定相应增加(肌肉萎缩，肌酐产生) 老年人肾小球滤过功能的评价应以肌酐清除率为主要指标表表 年龄与血清肌酐、肌酐清除率与药物半衰期的关系年龄与血清肌酐、肌酐清除率与药物半衰期的关系 2022-3-127基础： 器官结构功能老化 适应能力减退 内环境稳定调节能力 药代动力学改变等 改变了到达作用部位(受体)的浓度，加之细胞和受体数量、反应性的变化，共同引起药效学改变。n 结果：结果： 随年龄，老年人对药物敏感性、耐受性2022-3-128脑细胞、重量，脑血管阻

11、力、血流、代谢多巴胺、儿茶酚胺合成，MAO活性 神经传递速度M胆碱受体，胆碱酯酶活性 ，致学习、记忆力 用药依从性差 对中枢抑制药的反应性增强（敏感性高） 安定：醒后困倦：比年轻人多2倍 t1/2：年青人 2030h，老年人 50110h 巴比妥类、安定：易出现精神错乱和共济失调，跌跤、骨折 吗啡：镇痛作用时间显著长于年轻人，易发生呼吸抑制 利血平、氯丙嗪、抗组胺药：精神抑制、自身倾向2022-3-129n 心血管系统变化对药效学的影响心血管系统变化对药效学的影响 血管压力感受器敏感性，植物神经系统反应障碍，使血压调节机能不全； 正常血浓度范围可引起长时间、明显的体位性低血压: 利尿药利尿药

12、受体阻滞剂受体阻滞剂 亚硝酸类亚硝酸类 三环类三环类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 抗高血压药抗高血压药 对洋地黄类洋地黄类十分敏感，易导致中毒（血浓度监测）n心理因素对老年人药物作用的影响心理因素对老年人药物作用的影响2022-3-130 心理因素：可明显影响药物的作用，尚未引起足够重视心理因素：可明显影响药物的作用，尚未引起足够重视l老年人由于环境的变换，引起某些精神方面的障碍 “心理危机”l资历深，职位高；处理不当，易形成心理障碍l造成老年人心理障碍的外部环境社会角色变换： 服务对象，生活、工作节奏快慢，环境开放闭塞人际关系淡化：原来受人重视；离退休后情况发生变化家庭结构分化 ： 儿女分居、离异

13、或再婚、丧偶等； 与子女或年轻人对国事家事、人生观价值观等分歧，形成“代沟” 子女不理解、不敬重老人，使其十分伤感2022-3-1312022-3-132老年人合理用药原则老年人合理用药原则2022-3-1332022-3-134n选择合适的剂型选择合适的剂型 老年人吞药困难，尤为大剂量时老年人吞药困难，尤为大剂量时 不宜用片剂、胶囊：选择液体剂型不宜用片剂、胶囊：选择液体剂型 必要时注射给药必要时注射给药 胃肠道功能不稳定：胃肠道功能不稳定：不宜服用缓释制剂不宜服用缓释制剂n简单明了的用药方法简单明了的用药方法 高龄的老年人应注意高龄的老年人应注意 服药依从性差；向其亲属交待清楚服药依从性差

14、；向其亲属交待清楚 2022-3-135n药物品种数宜少药物品种数宜少 避免用错药：避免用错药：设计用药卡片设计用药卡片 避免合并用药引起避免合并用药引起ADR： ADR发生率与用药品种数呈正相关发生率与用药品种数呈正相关n应考虑可能出现的不良反应应考虑可能出现的不良反应 必要时交代必要时交代服药后的注意事项服药后的注意事项n当疗效过弱、过强时当疗效过弱、过强时 患者的病理生理、心理情况患者的病理生理、心理情况 对医嘱的依从性对医嘱的依从性 Remember that stopping a drug is as important as starting it. ( From Laurence DR et al. Clinical Pharmacology )2022-3-1362022-3-137n中枢神经系统药物中枢神经系统药物 催眠镇静药催眠镇静药 抗精神病药抗精神病药 抗抑郁药抗抑郁药 抗帕金森病药抗帕金森病药 n心血管系统药物心血管系统药物 降压药降压药 利尿药利尿药 强心苷强心苷 抗心律失常药抗心律失常药 抗凝血药抗凝血药2022-3-138n抗菌药物抗菌药