开办药品零售企业申请表

1、 编号：开办药品零售企业申请表拟开办药品零售企业名称： 申 请 人 （签字或盖章）： 拟开办药品零售企业地址： 填表日期 年 月 日填 报 须 知1、本表由申请药品经营许可证的单位（人）在鞍山市食品药品监督管理局网站下载并打印上报。2、填写内容应准确完整，不得涂改；拟办企业名称按工商行政管理部门核准的名称填写，注册地址按房屋产权证明标注的地址填写。3、申请开办药品零售企业所提供的复印件应提供原件进行核对，核对无误后由受理部门加盖“与原件一致”章，原件当场返还申请人。4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。5、材料申报应统一使用A4纸，按顺序整理并标明目录及页码

2、，装订成册。药品经营（零售）许可申请表申请日期： 年 月 日 申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营类别（对拟经营类别在内打）处方药、非处方药； 非处方药； 乙类非处方药拟经营范围（对拟经营范围在内打）中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素、生化药品拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理部门 负责人（或质管员）技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人电话传真职工总数姓名职称及学历身份证号码质量管理员验收人员养护人

3、员药学技术人员（处方审核人员）姓名性别年龄学历职称工作年限身份证号码营业场所面积 （平方米）建筑面积经营场所面积处方药区面积仓库面积（平方米）使用面积注：1、未设立的项目栏内填写“无此项” 2、申报经营场所面积为从事药品经营活动的实际面积，其中包括处方药区面积企业法定代表人简历表姓 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日企业负责人简历表姓

4、 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日质量负责人简历表姓 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日药学技术人员（处方审核人员）登记表姓 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历 年 月 年 月 年