失血性休克液体复苏实验研究进展_百度文库

1、失血性休克液体复苏实验研究进展东南大学附属中大医院麻醉科 刘昱升 景亮 210009 失血性休克的传统复苏是用等渗晶体液和（或）胶体液早期、快速、足量输入，以尽快恢复血流动力学为目标，往往存在复苏后内脏灌注不足，全身炎症反应综合征（SIRS）,甚至发展成为多脏器功能障碍综合征（MODS）。目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MODS是创伤-失血性休克复苏后延迟死亡的主要原因。能减轻复苏后炎症反应和器官损伤的复苏方法，是目前治疗失血性休克的关注焦点。现就近几年来关于失血性休克液体复苏的实验研究进展作一介绍。1. 不同复苏液对机体的影响1.1不同复苏液对血流动力学和氧代谢的影响80年代以来，用7.

2、5%NaCl高渗盐溶液（hypertonic saline, HTS）小容量复苏失血性休克一直是研究的热点。小容量HTS能有效提升平均动脉压和心排出量，增加内脏和冠状动脉血流，似乎得到公认。这激发了人们寻找理想复苏液的热情。Chiara等1用生理盐水(NS、HTS、右旋糖苷（DX）、HTS/DX等液体复苏失血性休克猪，使复苏后膈下腹主动脉血流恢复到休克前水平，结果所需HTS/DX液体量显著少于其它组。再回输失血使血红蛋白达到基础水平。复苏后早期， HTS/DX组平均动脉压（MAP）和心排出量（CO）显著高于NS组，肺动脉压不升高，而NS和DX组肺动脉压显著高于基础值。HTS/DX组全身DO2比

3、NS组显著增高。肠系膜上动脉和肾动脉血流量、DO2在休克期各组显著减少，复苏后NS和DX组只短暂增加，仍明显低于基础值，而在HTS和HTS/DX组能够恢复并维持在基础值水平。肠道氧耗在用HTS和HTS/DX复苏后显著高于基础值。复苏后观察2h，发现MAP、CO、DO2在NS、DX、HTS组逐渐下降到显著低于基础值水平，只有HTS/DX组能维持在正常水平直到实验结束。表明用高晶体/高胶体渗透压复合液小容量复苏失血性休克，维持血流动力学稳定时间更长，增加氧输送（DO2）而不增加肺动脉压。1.2 不同复苏液对细胞凋亡的影响Murao等2用不同液体复苏失血性休克小鼠，比较复苏后小鼠肠粘膜细胞凋亡情况，

4、发现乳酸钠林格氏液（LR）具有促凋亡而HTS具有抗凋亡作用。LR组的肠粘膜细胞凋亡评分显著高于HTS组， HTS组与正常对照组或休克组相比无显著性差异。与正常对照组或休克组比较，LR组的小肠粘膜Caspase-3的表达强度约高出40%，而HTS组的表达强度较低。HTS组的小肠粘膜热休克蛋白-40、-70（HSP-40，HSP-70）表达量与正常对照组或休克组相似，而LR组轻微降低。1.3 不同复苏液对基因表达的影响现在人们已注意到失血性休克复苏后基因表达变化介导了复杂的细胞反应。Alam等3研究了1176个基因在失血性休克鼠复苏后的脾、肺、肝和肌肉中的表达变化，与正常对照组相比，LR、HTS、

5、血浆复苏组有82个基因表达强度发生167种变化，其中114种表达增强，53种表达降低。根据生物学功能这些基因可分为14组，其中10/82为免疫相关基因，用血浆、LR复苏时在肺中表达增强。凋亡/应激相关基因占13/82，用LR复苏时这些基因表达上调的数量最多。信号传导相关基因（22/82）的表达改变，用血浆复苏时在肺中最多，用LR复苏时在肝中最多。用HTS复苏时，细胞粘附、极性蛋白、细胞信号转导等相关基因的表达改变在脾中占优势。因为脾是重要的免疫器官，这可能是HTS免疫调节作用的又一路径。用HTS复苏后，肺中IL-1，IL-6，IL-8受体基因、CD45，CD24前体基因、STAT3基因的表达没

6、有上调，CD3r-链基因表达10倍下调，这可能是减少中性粒细胞渗出和肺部炎症反应的另一机制。用血浆复苏后，肝中HSP-70的表达量比用LR复苏高3倍，这意味着用血浆复苏有潜在的细胞保护作用。1.4 不同复苏液对肠粘膜屏障和细菌移位的影响休克时肠道最早缺血，复苏后又最晚恢复灌注，肠粘膜屏障容易受损。HTS能扩张内脏血管，改善肠道灌注，具有保护肠粘膜屏障作用。Assalia等4用不同液体复苏失血性休克大鼠，发现休克未治疗组、NS组、HTS组各组间细菌移位阳性率无显著性差异，再定量分析发现HTS组细菌移位量显著低于休克未治疗组。Hirsh等5进一步研究发现失血性休克引起血液和淋巴结中CD4+T细胞含

7、量减少，并且CD4分子表达受抑制，而血液中NKR-P1+细胞代偿性增多且NKR-P1表达下调，NK细胞介导的细胞毒作用减弱；用HTS复苏后，血液和淋巴结中CD4分子的表达明显增强， NKR-P1表达正常化， NK细胞介导的细胞毒作用接近正常。HTS逆转了失血性休克引起的免疫抑制状态，增强了免疫细胞抗感染活性，从而增强了对移位细菌的清除能力。Shi等6用HTS和LR复苏失血性休克大鼠，发现HTS复苏组的盲肠细菌密度和肠系膜淋巴结细菌移位量都显著低于LR复苏组。HTS复苏组的离体肠粘膜的生物活性、对酚红和大肠杆菌的通透性都显著优于LR复苏组。HTS复苏组的肺和肠粘膜的损伤程度也显著比LR复苏组轻。

8、Deitch等7进一步研究发现失血性休克大鼠用LR复苏后的肠系膜淋巴液对中性粒细胞的激活作用比用HTS复苏显著增强。肠粘膜屏障受损后肠系膜淋巴液中含有来自于肠道的有害物质（如细菌、毒素等），这些有害物质可以直接或间接激活炎症细胞，引起全身炎症反应和肺损伤。由此认为HTS能减轻失血性休克诱导的全身炎症反应和肺损伤，是通过（至少是部分通过）减轻肠粘膜屏障损伤来实现的。1.5 不同复苏液对中性粒细胞功能影响中性粒细胞异常激活和与内皮细胞之间相互作用增强，在失血性休克复苏后炎症反应和器官损伤中起到关键作用。Scultetus等8用LR复苏失血性休克猪，发现在复苏期和复苏后中性粒细胞氧化爆发活性显著增强

9、， 用DX和羟乙基淀粉（HES）复苏，中性粒细胞激活强度比LR还要强，而用新鲜全血、白蛋白或HTS复苏没发现中性粒细胞激活增强。他们进一步研究发现LR引起中性粒细胞激活的强度存在输液量和速度依赖性，大容量快速输入时激活的强度最大。在离体实验中，把人类中性粒细胞暴露于等张晶体液和人造胶体液，也发现中性粒细胞氧化爆发活性显著增强并呈现出剂量依赖性，人造胶体液引起中性粒细胞表面粘附分子CD18表达量最高，而暴露于白蛋白和HTS却没发现中性粒细胞激活增强和CD18表达增加。HTS复苏失血性休克对“二次打击”引起的炎症反应爆发仍具有抑制作用。Pascual等9用LR和HTS复苏失血性休克鼠，1h后从气管

10、内给予内毒素模拟“二次打击”。给予内毒素5h后，用活体显微镜观察提睾肌毛细血管内与内皮细胞粘附的中性粒细胞数量，发现HTS组的粘附数量比LR组减少55%。给予内毒素24h后，HTS组的肺髓过氧化物酶和肺损伤平分，比LR组分别降低61%和57%。对于HTS复苏失血性休克能减轻休克后炎症反应的可能机制有：抑制中性粒细胞的细胞表面粘附分子CD11b/CD18表达，同时诱导L-选择素从中性粒细胞表面脱落，抑制毛细血管内皮细胞和中性粒细胞之间粘附，减少中性粒细胞附壁和渗出10；通过调节巨噬细胞功能，抑制促炎介质TNF-a产生，增加抗炎介质IL-10释放，改变炎症反应与抗炎症反应之间平衡，抑制炎症反应11

11、；调控免疫相关基因的表达； 改善内脏灌注，减轻休克后肠粘膜屏障的损伤，减少肠道细菌/毒素移位。2. 常用复苏液及复苏方法2.1 等渗晶体液用等渗晶体液复苏失血性休克有明显的中性细胞激活作用,尤其是LR。市售LR是L-乳酸和D-乳酸的外消旋体，对中性粒细的激活作用比纯L-乳酸LR明显增强12，D-乳酸还可损害神经细胞的功能，引起各种心律失常，因此大量输入市售LR对机体是有害的。1999年美国IOM（Institute of Medicine）建议从LR中除去D-乳酸，减少L-乳酸的含量，增加酮体（-羟丁酸或丙酮酸）作为能源物质。现在已有名为“酮体林格液”的产品。用“酮体林格液”复苏失血性休克，肺

12、细胞凋亡和细胞间粘附分子-1的表达明显降低13。2.2 高渗晶体液与LR相比，HTS具有抑制中性粒细胞活化和减轻炎症损伤的优点，小容量复苏即可获得满意的血流动力学效果，应用于战场和医院前的急救具有便于运输、易于实施的优势。美国IOM建议在最初复苏伤员时一次性快速输入250ml HTS，必要时可追加250ml。在战场上获得可靠的静脉通路往往是困难的，IOM建议可在胫骨前面置入骨内针用来补液。Alam等14通过胫前骨内通路输入HTS 5ml/kg复苏非控制性失血性休克猪，结果表明用这种方法在恢复血流动力学方面是有效的，也不增加出血量，但在复苏后25天出现局部软组织坏死（肌筋膜室综合征）或骨坏死发生率较高。在其安全性尚未被充分验证之前，用HTS通过胫前骨内通路的复苏方法在人类应限制使用。目前尚缺乏用小容量HTS复苏后出现严重副作用的其它报道。3.3 人造胶体液与LR相比，DX和HES对中性粒细胞激活作用更强。在用HTS/DX复苏失血性休克实验中发现HTS的免疫调节活性占优势，与单纯HTS相似15。由于含有胶体成份，这种复合液对血流动力学影响优于单纯HTS。HTS/DX目前在欧洲已用做容量扩充剂。HTS/DX用于复苏失血性休克，用最少，易实施，更适于院前急救和战场复苏。3.4 血浆和新鲜全血血浆是非常