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城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年审表药店名称 负 责 人 地 址 联系电话 法人名称 法人代表 人员构成高级职称中级职称初级职称营业员其 它合 计      药师配置情况姓 名年 龄类 别批准日期证件号                   药店基本医疗保险管理专(兼职人 联系电话 本年度医疗保险服务量人次总费用人均费用   基本医疗保险药品目录内药品供应西 药中成药数量供应率数量供应率    市医疗工伤生育保险管理服务中心审核意见     年 月 日市劳动和社会保障局年审结 论    年 月 日注：1、本表一式三份，用钢笔或签字笔填写； 2、应在法人名称栏内加盖法人章

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