BPPV的分类与诊治

1、解放军总医院 吴子明本课件介绍了良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）的基本概念，分类与诊断要点，并叙述了BBTV的治疗原则和目前进展情况，配有大量图片，生动形象，学员通过本课件的学习，可以对BPPV有全面的了解。BBTV耳石来源于椭圆囊还是球囊？为什么？一、BPPV的概述 1. 定义良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。 BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。 2. 诊断要点 （1）复发性眩晕。 （2）持续时间一般小于1分钟，偶见持续时间超过1分钟。 （3）下列体位改变出现眩晕。 1）

2、躺下或平卧转身 2）下列至少两项：仰头、起床时和低头。 （4）可以排除其他眩晕疾病。 良性振发性位置性眩晕基本的病例变化是耳石从耳石器脱落以后不慎落入半规管当中。耳石器有两对，椭圆囊和球囊。椭圆囊的耳石器和半规管相通，球囊和半规管没有直接相连，见右图。所以BPPV的耳石都来自于椭圆囊，而不是球囊。 3. 发病机制 BPPV的发生机制经历了漫长的认识过程。最早舒那特认为耳石在椭圆囊一侧，后来又认识到耳石黏附在嵴帽上，事实上耳石主要是在半规管内。 BPPV的发病机制目前主要有两个学说： （1）半规管结石：即耳石在进入半规管之后呈悬浮状态，没有黏附在嵴帽上。 （2）壶腹嵴结石：即耳石在进入半规管之后

3、黏附在嵴帽上，又称为嵴帽结石。 两种类型中半规管结石占大多数。 4. 类型 后半规管BPPV ( 90%)；水平半规管BPPV (10% )；上半规管BPPV (1%)；双侧受累或多管受累。 老年人水平滚转实验中需要向一侧转动90度，应转动颈部还是整个身体转90度？为什么？二、BPPV的诊断正常体位下，水平半规管和水平线有30度夹角，一侧的后半规管和对侧的上半规管互相平行，见右图。 1. 后与上半规管BPPV的诊断 Dix-Hallpike实验临床上主要用于检查后半规管和上半规管的BPPV。Dix-Hallpike实验又叫Barany 检查或Nylen-Barany 检查。 检查步骤：根据检查

4、左侧还是右侧进行选择。下图为检查检查右侧的情况。 （1）患者坐在床上，头向右侧转动45度。 （2）快速将患者放下，头部呈30度悬垂。观察患者眼震的方向和特征。眼震有两个成分：垂直成分和B形扭转形眼震。 后半规管BPPV 后半规管BPPV垂直成分向上。后半规管BPPV具有严格侧向性，即右侧实验只能观察到右侧问题，左侧则相反。如果发现眼震持续30秒左右，基本可以考虑后半规管BPPV。 患者往往比较紧张，倒下后会闭眼，影响观察结果，因此与患者进行有效的沟通十分重要。 上半规管BPPV 上半规管BPPV垂直成分向下。上半规管BPPV没有严格侧向性，各个方向都会出现眼震。根据眼震的扭转方向可判断患侧，即

5、眼震向哪边扭转哪边就是患侧。 2. 水平半规管BPPV的诊断 水平滚转实验用于诊断水平半规管BPPV。见右图。 检查步骤： （1）患者平卧位。 （2）分别向左侧或右侧转动90度，观察眼震情况。 眼震呈严格水平性，没有垂直成分和扭转成分。 眼震具有规律性，同时呈向地性或背地性。向地性眼震较强的一侧是患侧，背地性眼震较弱的一侧是患侧。水平半规管BPPV的眼震类型主要取决于耳石在水平半规管中的相对位置。 因此，BPPV的眼震类型可分为3种：后半规管BPPV：受累半规管为向下耳时出现垂直向上+扭转眼震；水平半规管BPPV：向双侧均出现向地或背地性水平眼震；上半规管BPPV：垂直向下+扭转性眼震。 BP

6、PV的典型特征包括：潜伏期 015 s，个别达35s；持续时间：管结石 60s，壶腹嵴结石 60s；眼震特征：垂直半规管_扭转和垂直成分，眼震逆转，水平半规管_水平成分；习服。 BPPV的特征取决于耳石在半规管相对的位置，即耳石在不同的位置沉降时引起的流体位置的改变。如左图所示， ABC三个点， A点位置潜伏期会比较长，时间短；B点位置潜伏期短暂，时间长；C点位置介于A和B之间。的这样一种情况，它原主要是取决于耳石在不同的位置，沉降的时候所引起的流体位置的改变。 Epley治疗方法进行中间步骤时为什么要少时停留？三、BPPV的治疗原则BPPV治疗的历史沿革：1980年前，BPPV的治疗原则：前

7、庭抑制药 + 避免激发体位。 1980年，Brandt Daroff exercises，需反复激发眩晕。 1988年，Alan Semont提出Semont法，该方法为现代耳石复位中最早专门针对耳石的治疗方法。 1992年，Epley法（美国）, 现广泛接受，多可一次治愈。 1994年，Lempert法（美国）。主要是针对水平半规管BPPV的方法。 BPPV的治疗原则包括耳石复位和必要的药物干预。 1. 耳石复位 （1）后半规管的耳石复位。 Epley法 右图为经典的Epley治疗方法，图示模拟左侧后半规管BPPV治疗。 步骤： （1）位置1：正常体位。 （2）位置2：头向左转45度，然后倒

8、下，头悬垂30度。 （3）位置3：由患侧（左侧向右侧）转动90度。 （4）位置4：继续转90度。 （5）位置5：坐位。 （6）位置6：恢复正常体位。 进行第二、三、四、五步时一般要求要少时停留，因为如果患者在这些位置转动时会出现眩晕感，应在眩晕消失以后再进行翻动和转动。通过一定时间的停留，耳石有足够的时间去沉降，便于达到耳石复位的目的。 下图模拟右侧后半规管BPPV治疗时耳石的移动过程。患者头右转45度，然后倒下，头悬垂位，这时前庭上提，后半规管下移，耳石由原来的高位沉降到最低位，位置眩晕症状消失以后由右侧向左侧转动90度，进入C位置，耳石在半规管内继续沉降，靠近总角，然后再翻转身体，耳石经过

9、总角落入前庭。 Semont法 Semont法见下面左图，Semont法与Epley法形式上不同，但当分析半规管管在空间相对位置的移动时，两种方法没有本质区别，见下面右图。治疗时可根据个人习惯和患者情况进行选择。 （2）水平半规管BPPV的治疗 向地性眼震水平半规管BPPV的治疗 首先根据眼震判断患侧，然后进行水平翻转复位，如右图所示。 步骤： （1）患者平卧于床，然后由患侧向检测侧转动90度，由仰卧位到侧卧位。 （2）此时患者会出现眩晕症状，眩晕消失后再转动90度，由侧卧位到俯卧位。 （3）此时患者会出现眩晕症状，眩晕消失后再由侧卧位回到平卧位。 治疗过程中石逐渐离开水平半规管的长壁，落入前

10、庭，完成复位过程。 背地性眼震水平半规管BPPV的治疗 首先根据眼震判断患侧，然后进行复位，如右图所示，模拟右侧背地性眼震水平半规管BPPV。 步骤： （1）患者坐在床边。 （2）快速倒向患侧，头部向下转动90度。 （3）回复最初位置。 需要多次的复位治疗才能够达到治疗的效果。 2. 必要的药物干预 必要的药物干预有两层含义： （1）一些比较敏感的病人一般在进行耳石复位之前需要使用药物，以保证治疗过程能够顺利进行。 （2）如果清楚BPPV的发病机制，可以针对病因进行药物治疗。 耳石复位后应限制头位吗？四、BPPV的进展1. 复位后姿势限制 在体位治疗的开始，一般要求患者在耳石复位后24小时要高

11、枕睡眠，后来对比研究发现体位限制缺乏依据。 在Epley的早期工作中，乳突振动和头动与姿势限制是作为常规的，目的是防止散落的结石再次回到半规管。 建议包括48小时坐位睡眠、头抬高45度；耳石复位后7天内高头位睡眠；佩戴颈围以限制头动。 目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。2. 复位时乳突振动的作用 临床比较研究发现，震荡器应用，并不能改善疗效。研究发现，在治疗后2天和2周，震动组与无震动组疗效无差别. 较早研究认为乳突振动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故，两组患者只有37例。 3. 耳石复位的并发症 （1）呕吐。可用抗吐药。 （2）嵴帽结石转为管结石。 （3）耳石异常移位。注意观察，及时纠正。 4. BPPV外科干预 一般的干预无效时刻进行后壶