资质延期申请表

1、建设工程质量检测机构资质证书延期申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 山东省建筑工程管理局制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表由申请机构一律用中文如实逐项填写，数字均使用阿拉伯数字。如遇没有的项目请填写“无”。三、 申请时需要提供的材料：（一） 工商营业执照、机构代码证原件及复印件（二） 计量认证证书原件及复印件（三） 法定代表人、技术负责人、质量负责人、授权签字人、注册师、中级以上职称人员、检测员等人员身份证、劳动合同及社会保险证明、注册师注册证明原件及复印件；（四） 检测机构资质证书副本原件四、 本表可在山东省建筑工

2、程管理局网站（）山东省建设工程质量检测管理系统下载，填写时如需加页，应用A4型纸。五、 本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质证书延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质证书有效期延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机

3、构地址资质证书编号及有效期鲁建检字第 号；有效期至：联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 现场考核联系人信息姓名： 手机: 电子邮箱： 三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何

4、单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测见证取样检测见证取样检测五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况六、专业技术人员情况总表序号姓名性别身份证号码岗位学历职称检测人员管理手册业务范围项目1项目2项目3项目4注：表中岗位按实际情况填写法定代表人、技术负责人、质量负责人、授权签字人、检测员。七、资质证书延期申请审批情况当地建设行政主管部门对检测机构资质证书延期申请预审意见：（重点是遵守建设工程质量检测管理办法