贫困智力残疾儿童康复救助项目

1、智力残疾儿童康 复 训 练 档 案姓名 性别 年龄 省 市 县 村 训 练 登 记姓 名性别男 女出生年月年 月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话是否伴有其它残疾视力 肢体 智力 言语 癫痫 其它致残原因：先天 早产 难产 疾病 其它诊断 诊断机构诊断结果智商（IQ）社会适应行为诊断时间   年 月既往康复情况：1、药物治疗 4、上幼儿园2、传统方法 5、上学3、康复训练 6、其它需要说明的情况康复员签名 登记日期 年 月 日时 间训 练 评 估项 目分 值初 次中 期末 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日210210210运动能力1翻身2坐3爬4站5步行6上下台阶7跑8抻手

2、取物9捏取10拧盖11系扣子12穿珠子13折纸感知能力14注视物体15追视移动物体16分辨味道17分辨气味18分辨常见生活环境声音19触觉分辨认知能力20认识物体的存在21物品归类22认识物体之间常见关系23认识颜色24认识方位25认识形状26分辨有无27认识蔬菜、水果等食品28知道天气情况29知道因果关系30点数31认识时间32认识钱币时间分值项目初次中期末期年 月 日年 月 日年 月 日210210210语言交往能力33知道自己的名字34服从简单的指令35表达需求36说简单的短句37语言交流38书完的基本能力生活自理能力39拿着食物吃40用餐具吃41用餐具喝42小便自理43大便自理44脱衣

3、物45穿放牧46穿鞋袜47刷牙48洗脸49洗手50洗脚51盖被子52叠被子53认识家居环境社会适应能力54知道自己55认识熟悉的人56认识家庭环境57知道居家安全58认识公共安全措施59参加集体活动60懂安全常识整体评估分数康复指导员签名注：1.此表由康复指导员填写。2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分。3.评估分值“2”、“1”、“0”分别指智力残疾儿童能、部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求。训 练 计 划康复目标 智力残疾儿童经12个月康复训练后预期实现1.运动能力： 明显改善 改善2.感知能力： 明显提高 改善3.认知能

4、力： 明显提高 改善4.语言交往能力：明显提高 改善5.生活自理能力：明显提高 提高6.社会适应能力：明显提高 提高训练项目：针对智力残疾儿童的主要障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为（文字叙述）：训练指导材料1.智力残疾儿童系统康复训练（中国残联编） 2.康复指导丛书（中国残联编） 3.智残儿童康复训练的音像制品（中国残联编） 4.省残联认定的训练指导材料 训练场所1.机构 2.家庭 康复指导员签名康复员签名家长签名制定计划日期注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“”中打。训 练 记 录记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名训 练 记 录记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年