28老年髋部手术术后谵妄发病率的Meta分析二院庞清江汇总

1、老年髋部手术术后谵妄发病率的Meta分析邬耀军* 庞清江 刘江涛 胡月明*单位：宁波市第二医院骨科中心通讯作者：庞清江，E-mail：摘要：目的：运用Meta分析综合评价老年髋部手术术后谵妄的发病率。方法：通过检索Pubmed数据库及对相关文献的引文追溯，收集从2004年1月1日至2013年12月31日公开发表的国内外有关老年髋部手术术后谵妄发病率的临床研究。制定文献的纳入及排除标准，严格按照文献的纳入及排除标准进行文献的筛选；制定文献摘录表；采用Stata-12.0进行Meta分析。计算I²以检验研究之间的异质性，当I²50%时，采用随机效应模型。按照年龄阶段、谵妄评估量

2、表及文献统计区域进行亚组分析。各文献采用Begg方法检验发表偏倚。结果：最终纳入21篇文献。加权合并的老年髋部手术术后谵妄发病率为17%(95%CI为16%，18%)。其中纳入的5篇文献中髋部择期手术术后谵妄发病率与髋部急诊手术相比OR=0.32， 95%CI （0.22,0.45），明显降低。小于80岁与大于80岁的谵妄发病率分别为21%95%CI(19%，23%)和21%95%CI(19%，24%)；CAM与其他评定量表的谵妄发病率分别为23%95%CI(21%，26%)和19%95%CI(17%，21%)；亚洲区域与欧美区域的谵妄发病率分别为17%95%CI(15%，20%)和23%95

3、%CI(21%，25%)。Begg方法检验未见明显发表偏倚（P0.05）。结论：老年髋部术后谵妄发病率较高，尤其在于急诊术后。为了利于老年术后谵妄发病率的评估、降低异质性及可能的发表偏倚，需要制定更标准化的研究方法。关键词：老年，髋部手术，术后谵妄，发病率，Meta分析The incidence of postoperative delirium associated with hip surgery in elderly patients：a meta-analytic reviewWU Yao-jun*， PANG Qing-jiang， LIU Jiang-tao， CAO shuai，

4、 HU Yue-ming* Department of Orthopedics Surgery, Ningbo No.2 Hospital, Zhejiang, 315010Abstract：Objective：The aim of this study was to perform a meta-analysis of the literature regarding the incidence of delirium following hip surgery in elderly patients.Method: The related literatures published bet

5、ween 2004 and 2013 were collected from Pubmed. Literatures were selected in strict accordance with the inclusion and exclusion criteria. The information of literatures was extracted by excerpts questionnaire, and recorded by two independent researchers. I² was calculated to test heterogeneity a

6、mong study. A random effects model was used if I²50%. Subgroup analysis was done according to age, delirium rating scale and region. Publication bias was done by the Begg method. The Stata 12.0 software was used for statistical analysis.Results:21 studies met our inclusion criteria for review.

7、The combined results showed that the incidence of postoperative delirium was 17% 95CI%, (16%, 18%). The incidence of delirium in selective operation was obviously lower than emergency operation OR=0.32， 95%CI （0.22,0.45）. For more than 80 and lower than 80 years old, the incidence was 21%95%CI(19%，2

8、3%) and 21%95%CI(19%，24%); For CAM and other delirium rating scales, the incidence was 23%95%CI(21%，26%) and 19%95%CI(17%，21%); For Asia and the West region, the incidence was 17%95%CI(15%，20%) and 23%95%CI(21%，25%). There was no significant publication bias by the method of Begg.Conclusion：The inci

9、dence of postoperative delirium was high，especially in emergency operation. The large amount of heterogeneity observed in previous studies suggests that in order to understand this problem in more detail, a more standardized research methodology must be acquired.Key words:Elderly, hip surgery, posto

10、perative delirium, incidence, Meta-analysis前言：术后谵妄 （postoperative delirium，POD）是老年患者术后常见和重要的并发症1，但是由于其症状具有波动性，临床上容易被忽略，最终可以引起一系列的不良事件，包括延长老年患者的住院时间，延迟术后康复愈合，增加住院费用及社会负担，甚至会增加患者死亡率等2,3。有文献报道，老年髋部手术患者POD的发病率为4%-54.3%4。Bruce等对30篇文献进行荟萃分析，得出老年髋部术后谵妄发病率为21.7%，但是各项研究间存在明显的异质性 5。为进一步探讨老年髋部手术术后谵妄的发病率，本研究通过P

11、ubmed检索相关文献，并采用Meta分析的方法，对各纳入文献谵妄的发病率进行合并，目的在于：（1）了解老年髋部手术术后谵妄的发病率；（2）比较髋部急诊手术与择期手术术后谵妄的发病率；（3）比较不同谵妄评价量表、不同统计区域及不同年龄阶段术后谵妄发病率；（4）为临床医生进行临床决策提供循征医学证据。资料与方法：一、文献检索方法：检索英文数据库PUBMED，同时辅以引文追溯、手工检索等方法，收集-2013.12.31国外公开发表的有关老年髋部术后谵妄发生率的文献。检索式为（“aged” or “elderly” or “old”） and （“delirium” or “confusion” o

12、r “dementia” or “cognitive impair” or “psychosis”） and “hip” and （“surgery” or “operation”）。二、纳入与排除标准：1、纳入标准：（1）研究类型为观察性研究、临床实验或病例系列；（2）研究对象为老年患者60岁；（3）手术部位主要局限于髋部；（4）文献必须可以计算术后谵妄的发病率；（5）谵妄的诊断必须是国际公认的诊断标准。2、排除标准：（1）研究类型为综述、评论、讲座或病案报告；（2）手术部位为髋部外其他部位；（3）无法排除术前认知障碍；（4）重复发表的文献；（5）研究数据不完整；（6）动物实验研究。三、信息

13、摘录利用Excel2007建立信息摘录表，从文献摘录以下内容：发表时间、作者、区域、谵妄评定量表、研究对象年龄、术后随访时间、病例总数、随访期间谵妄发生例数、术后谵妄发病率。四、统计学分析：利用STATA 12.0软件进行统计学分析。效应量指标采用率（R）及其95%可信区间，及比值比（OR）及其95%可信区间。检验纳入研究间的异质性，当研究间存在统计学异质性时（P0.1，I²50%）尽可能找出异质性的来源，并采用随机效应模型进行分析。按照谵妄评价量表、统计区域及年龄阶段进行亚组分析；采用Begg方法检验纳入文献的发表偏倚。检验标准=0.05。结果：1、文献筛选结果共检索到相关文献31

14、6篇，文献筛选流程如图1所示。最终纳入分析的文献有19篇4,6-14,16-21,23-25，通过引文追溯共检索到2篇15,22，总共21篇，见表1。2、老年髋部术后谵妄的总发病率各研究之间存在较大的异质性（图2，I²=82.9%，P0.001）。加权合并的髋部手术术后谵妄发病率为17%(95%CI为16%，18%)。排除髋部择期手术，加权合并的髋部急诊术后谵妄发病率为21%(95%CI为19%，22%)，但各研究之间的异质性仍较大（I²=76%，P0.001）。3、髋部急诊手术与择期手术术后谵妄发病率的Meta分析21篇文献中，其中有5篇文献13,19,21,23,25分

15、别报道了髋部急诊手术与髋部择期手术术后谵妄的发病率。各文献间无统计学异质性（图3，I²=29.9%，P=0.222），采用固定效应模型进行Meta分析，两组差异有统计学意义OR=0.32， 95%CI （0.22,0.45），可见髋部择期手术术后谵妄发病率明显低于髋部急诊手术。4、亚组分析对于不同年龄阶段，平均年龄80岁老年患者髋部骨折术后的谵妄发病率为21%95%CI(19%，23%)，80岁的谵妄发病率为21%95%CI(19%，24%)，差异无统计学意义(t=0.00，p0.05)，说明年龄对谵妄的发病率无明显影响，见表2。对于不同谵妄评估量表，采用CAM评估量表的谵妄发病率为

16、23%95%CI(21%，26%)，采用其他评估量表的谵妄发病率为19%95%CI(17%，21%)，差异有统计学意义(t=7.76，p0.05)，说明不同的谵妄评估量表对老年髋部骨折术后谵妄发病率有影响，见表3。对于不同区域，欧美的谵妄发病率为23%95%CI(21%，25%)，亚洲的为17%95%CI(15%，20%)，差异有统计学意义(t=9.43，p0.05)，说明不同区域老年髋部骨折术后谵妄发病率不同，见表4。5、发表偏倚各研究采用Begg方法检验纳入文献的发表偏倚，差异无统计学意义（P0.05）（图4）。图1：文献筛选过程 Figure 1： The screening proce

17、ss of literatures图2 21篇文献中老年髋部术后谵妄发病率的森林图Figure 2：Forest plot of the incidence of postoperative delirium associated with hip surgery in elderly patients by 21 literatures图3 髋部急诊与择期手术术后谵妄发病率的Meta分析森林图Figure 3: Forest plot showing the odds ratio and 95% CI for the incidence of postoperative delirium o

18、f acute and elective surgery图4老年髋部手术术后谵妄发病率的Meta分析Begg图。Figure 4: The Begg of the incidence of postoperative delirium associated with hip surgery in elderly patients表2：不同年龄阶段髋部术后谵妄的发病率（%）Table 2: Different age stages of the incidence of POD（%）年龄阶段 平均值 95%CI下限 上限80岁 21% 19% 23%80岁 21% 19% 24%合计 21% 1

19、9% 22%表3：不同谵妄评定量表髋部术后谵妄的发病率（%）Table 3：Different delirium rating scales of the incidence of POD（%）评定量表 平均值 95%CI下限 上限CAM 23% 21% 26%其他 19% 17% 21%合计 21% 19% 22%表4：不同区域髋部术后谵妄的发病率（%）Table 4：Different regions of the incidence of POD（%）区域 平均值 95%CI下限 上限欧美国家 23% 21% 25%亚洲国家 17% 15% 20%合计 21% 19% 22%表1：文献汇

20、总表Table1：Details on all of the studies included in the meta-analysis序号发表时间作者区域评定量表年龄随访时间（术后）病例总数谵妄病例发病率12013SHEN Yu6ChinaDSM-IV70.4±8.31-17天458680lor7NetherlandsDSM-IV大于80岁1-9139390.28057632013Hall8ScotlandCAM小于80岁1-4,7，10-143370.21212142013A. Meziere9FranceCAM84.4±5.33±1

21、5270unster10NetherlandsCAM大于80岁未说明83240.28915762012Nie11ChinaCAM75.3±1.11-出院123160yung-Hag Lee12South KoreaCAM小于80岁2-3,7218590.27064282011Hyo Jin Lee13KoreaDSM-IV76.9±7.41-5,65180.27692392011Hochang B. Lee14AmericaCAM79.4±6.91-出院284730.257042102011Krogseth15N

22、orwayCAM82.7±6.91-5天106290.273585112010Chrispal16IndiaCAM小于80岁1,263100ouzopoulos17GreeceDSM-IV/CAM73.1±3.81-出院105250.238095132009Julieb4NorwayCAM大于80岁未说明123330.268293142008Priner18FranceCAM72.8±6.6未说明5350.09434152008Bickel19GermanyCAM73.8±91-出院200410.205162008Munster

23、20NetherlandsCAM大于80岁1-出院61180.295082172008Lemstra21NetherlandsDSM-IV/CAM78.9未说明68180.264706182007Jongbe22NetherlandsDSM-IV/CAM大于80岁1-4天430680alisvaart23NetherlandsDSM-IV/CAM77.9±5.8未说明603590.097844202004Zakriya24AmericaCAM小于80岁1-出院86210.244186212004Duppils25SwedenDSM-IV83.4±5

24、.41-出院115320.278261讨论：本文21篇文献的Meta分析结果显示，老年髋部手术术后谵妄的发病率为17%（95%CI为16%，18%），与Bruce等5报道的21.7%相比相对较低，这可能与本文排除术前认知障碍有关。但是，排除髋部择期手术后，老年髋部急诊术后谵妄的发病率却可达到21%（95%CI为19%，22%），说明髋部急诊手术术后老年患者谵妄的发病率较择期手术高，通过对本文纳入的5篇文献的择期手术与急诊手术术后谵妄发病率进行meta分析也得出了相同的结论。原因可能与急诊手术患者的创伤病史、急性疼痛、多发内科合并症及过度心理压力等有关23。而择期手术患者术后谵妄的病因主要在于手

25、术的本身及影响术后康复的多种原因，比如术后药物治疗副作用及术后并发症等等，这些病因仅仅只是急诊手术术后谵妄病因的一个子集。本文亚组分析表明，老年髋部急诊术后谵妄的发病率在谵妄评定量表及区域方面存在差异性。而在年龄方面，以80岁为分界点对平均年龄80岁以上及80岁以下的患者术后谵妄发病率进行了统计分析，发现两者之间没有明显的差异性（P0.05）。由此，我们得出结论，年龄不是老年患者髋部术后谵妄的危险因素。这与以往文献 23，29报道的年龄是谵妄发生的重大危险因素之一，结论大相径庭。深入分析，我们认为，术前认知功能障碍是术后谵妄的重要危险因素之一11, 12, 14，而年龄的增长只是大大增加了认知

26、功能障碍的风险而已，故而在本文中排除术前认知功能障碍后，老年患者髋部术后谵妄的发病率在年龄方面就没有差异性。本文Meta分析的异质性检验结果显示各文献存在明显的异质性，这就需要对异质性的原因行进一步的分析。1、术前认知功能障碍：多篇文献证实术前认知功能障碍是术后谵妄的重要危险因素之一 11, 12, 14。虽然本文在提取各文献数据时，针对性排除了术前认知功能障碍的患者，但是这中间还存在一个阈值的问题。在本文的22篇文献中，不同的文献对术前认知障碍规定的阈值各不相同，这就造成了在一些文献中仅把严重痴呆患者作为排除人群，而在其他的文献中却把所有痴呆患者作为排除人群，有的甚至排除了所有痴呆及精神紊乱

27、患者，这就容易造成各文献间术后谵妄发病率的不同。2、谵妄评定标准的不同是产生异质性的另一种重要因素。在本篇Meta分析中纳入的文献，它们对术后谵妄的评定标准主要有CAM、DSM-IV或两者相结合。Laurila等30研究发现不同的评估标准之间存在一定的偏差，这就为文献间存在不同质提供很好的理论依据。3、随访时间：谵妄是一种波动性的精神障碍1，它通常发生在术后几天之内，但也可以在术后几周之内出现。如果随访时间短或仅随访术后几天，这就可能低估了术后谵妄的发病率。在本篇Meta分析中，所有纳入文献其对术后谵妄的随访时间参差不齐，短的可为2天，长的可达2周甚至更长，而有的甚至没有明确说明，这就意味着部

28、分文献可能对老年患者术后谵妄发病率出现低估。4、研究区域：本文Meta分析结果显示，亚洲老年患者的术后谵妄发病率较欧美低，而且差异有统计学意义。原因可能为，在不同的区域，居民的种族、经济水平、文化素质及宗教信仰各不相同，对疾病的耐受性亦不相同，再加上医疗水平的差异性，就容易造成不同区域术后谵妄发病率的差异。5、除了以上常见的因素外，还有其他一些因素也可以造成异质性，比如术前与术后的药物干预，术前存在的内科疾病，骨折的类型不同（股骨颈骨折，股骨转子间骨折，转子下骨折），手术方式的不同，手术时间的长短，麻醉方案的不同以及术后并发症的不同等。本研究存在不足：1、纳入的研究类型多，未能对文献进行质量评

29、价；2、各文献间存在较大的异质性；3、仅检索了Pubmed数据库，未能更多的纳入其他数据库的相关文献。为能准确的评估髋部手术术后谵妄的发病率，各项研究需要制定更规范的研究方法，具体体现在：1、术前认知障碍的评价：可采用MMSE评分标准31，将术前认知障碍泛化的概念量化，并制定可诊断术前功能障碍的金标准，尽可能降低人为的因素；2、评估标准的制定：将CAM及DSM-IV相结合，进一步准确的评估术后谵妄的发生；3、制定合理的术后随访时间：达到节约劳动成本的同时尽可能的避免漏诊的情况。结论：本篇Meta分析中，老年髋部手术术后谵妄的发生率较高，而且急诊手术术后谵妄发病率明显高于择期手术，但异质性检验提

30、示各研究间存在明显的异质性。亚组分析表明，老年患者髋部术后谵妄的发病率在不同谵妄评价量表及不同区域方面存在差异性，而在年龄方面则没有差异性。为了能解决异质性大的问题，为了更准确评估髋部术后谵妄的发病率，必须制定更严格及更标准化的研究方法。参考文献：1Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern M

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