急性心肌梗死合并消化道出血,如何选择止血方法？

1、急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法？近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类 增多，但治疗过程中的生血风险也随之升高，研究发现，急 性心肌梗死（AMI ） PCI术后合并消化道由血发病率为 0.7%-3.0%。AMI后1月内合并消化道由血的常见病因有消 化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、急性由血糜烂性胃炎、食 管胃底静脉曲张、消化道肿瘤等。1急性心肌梗死的生血事件评估临床医师需及时评估急性心肌梗死的生血程度， 相应调整 双联抗血小板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策 略。哦小由血任何不需要医学干预及进一步评估的生血事件，如：皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻由

2、血、轻微的结膜由血等。此类患 者可以继续进行 DAPT或OAC治疗（可漏服一次）。轻度由血任何需要医学关注，但不需要住院治疗的生血事件，如： 非自愈性鼻由血、中度结膜由血、轻度咯血、泌尿系统及消 化系统的少量失血等。OAC管理：OAC管理则可由三联疗法降级为两联疗法，更倾向于氯叱格雷和口服抗凝药结合应用DAPT管理：轻度由血的 AMI患者可以继续行 DAPT治疗，或可缩短 DAPT时长或换用药效较弱的 P2Y12抑制剂， （如从替格瑞洛换位氯叱格雷），尤其适用与再发生血者。此外，一般建议临床医师及时与患者沟通并确定可能有效 的预防策略，并告知患者坚持服药的重要性。印度由血任何明显由血（血红蛋白

3、下降3g/dl）和/或血药住院治疗的生血事件，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进 展，如导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消 化系统由血等。OAC管理：除由血风险较高者外（如植入机械瓣膜、 心脏辅助装置）均可停用口服抗凝药，必要时使用拮抗剂控 制由血。若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用 维生素K抑制剂的患者；除高缺血风险者外，国际标准化比 率（INR）应控制在2.0-2.5;服用新型口服抗凝药（NOAC） 者，调整用量至最低有效剂量。若三联疗法由血，降级为 双联疗法，氯叱格雷和口服抗凝药联合。 若双联疗法由血， 安全情况下可停用抗血小板药物。DAPT管理：停用 DAPT改为

4、单一抗血小板治疗 （SAPT）,改用倾向保留P2Y12抑制剂，尤其适用于上消化 道由血者。治疗后仍持续由血或不能及时止血时，停用所 有抗栓药物。一旦由血停止，重新评估DAPT或SAPT的需要，上消化道由血者优先选择 P2Y12抑制剂。恢复双抗的情况下，可以缩短 DAPT疗程或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛换为氯叱格雷），尤其适用于再发由血者。重度由血严重由血（血红蛋白下降 5g/dL）,需要住院但不引起血 流动力紊乱及病情的快速进展。OAC管理：除由血风险较高者外（如植入机械瓣膜、 心脏辅助装置），均可考虑停用 OAC或应用OAC拮抗剂。 若三联疗法由血，降级为双联疗法，氯叱格

5、雷和口服抗凝联 合，若双联疗法由血，安全情况下可停用抗血小板药物。DAPT管理：停用 DAPT改为单一抗血小 板治疗 （SAPT）。治疗后仍持续由血或不能及时止血时，停用所 有抗栓药物。一旦由血停止，重新评估 DAPT或SAPT的 需要，恢复双抗的情况下，可以缩短 DAPT疗程或换用 P2Y12受体抑制剂。消化道由血者静脉应用质子泵抑制剂（PPI）,血红蛋白v7-8g/dL者可考虑输注红细胞或血小板，如果情况允许可行 急诊手术或内镜下止血治疗。危及生命的由血任何威胁生命的严重活动性由血，如泌尿系统、呼吸系统 或消化系统大量显性失血，颅内、椎管内或眼内的活动性由 血及任何引起血流动力学不稳定的由

6、血。DAPT管理：立刻停用所有抗栓药，一旦由血停止，重新 评估DAPT/SAPT的需要，上消化道由血优先使用 P2Y12抑 制剂。OAC管理：停止OAC和使用OAC的拮抗剂。此外，血压低者可行液体替代治疗，无论血红蛋白值为多少均建议输注输红细胞、血小板，如果情况允许行急诊手术 或镜下止血治疗。2急性心肌梗死合并消化道由血的止血方法诊治流程药物治疗1 .抑酸剂药物的选择一项静脉注射 H2受体拮抗剂（H2RA ）与安慰剂对比的 荟萃分析显示，H2RA未能明显减少胃和十二指肠溃疡患者 的再生血率、手术需求率和死亡率。非静脉曲张性上消化道 由血处理共识意见不推荐急性溃疡由血患者使用H2RA。PPI广泛

7、应用于上消化道由血，指南推荐PPI治疗应贯穿急性非静脉曲张性上消化道由血治疗始终，内镜低风险患者 口服使用PPI,高风险患者静脉使用 PPI。由于氯叱格雷由 CYP2c19肝药酶代谢为活性代谢物，使用 PPI会抑制 CYP2c19酶活性导致氯叱格雷活性代谢物水平降低，从而影响其临床有效性，不推荐 PPI与氯叱格雷联用。2 .止血药物的选择国内共识与指南指由， 止血药物疗效尚未认证， 不推荐作 为一线药物使用，没有凝血功能障碍的患者应避免滥用此类 药物，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素K1。3 .降低门脉压力药物的选择虽然有研究显示垂体后叶素、血管加压素总体止血率 50%-80%以上，但再

8、由血发生率高，不能提高存活率，建议 高血压及冠心病病人慎用。止匕外，与其他药物或内镜治疗相 比，生长抑素和奥曲肽未能更好地改善患者的临床结局，不 推荐作为非静脉扩张性上消化道由血常规用药。此外，对于急性上消化道大由血病人，在病因未明确前可以生长抑素和PPI经验性联合用药。内镜治疗内镜检查应兼顾缺血、 由血及内镜操作的风险， 有研究显 示急性心梗合并消化道由血 24h内，内镜检查风险较 24h后 内镜检查风险明显增加 （P=0.02）,因此，选择内镜治疗时机 和调整药物治疗尤为重要。（可点击：超全总结，冠心病抗栓遭遇消化道由血怎么治？，详细了解急性上消化道由血患 者由血评估方法。）对于有明显由血和其他强烈内镜指征的患者，建议在心 电、血压、