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文档简介

1、药品零售企业筹建申请申请人： 年 月 日附件 受理编号： 药品经营许可证申请审查表拟办企业名称: 申 请 人: 填报日期: 年 月 日受理部门: 受理日期: 年 月 日 填 表 说 明1、申报人完成企业筹建工作后,填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报资料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，表明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职 务技术职称企

2、业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质量管理部门负责人从事药品养护质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电 话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执 业药 师主任药师副主任药 师主管药师药 师药 士其他设施设备仓储设施设备（包括常温库、阴凉库面积、冷库面积）验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录入库记录销售记录现场验收记录检查组成员检查情况及结论成员所在单位姓名（签字）检查项目检查组长签字：年 月 日企业负责人意见: 年 月 日审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日许可的内容事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库

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