心电图基础知识

1、心心 电电 图图理解了吗？ 1、泵血作用、泵血作用 2、电活动、电活动心脏的活动心脏的活动 心电图心电图 （electrocardiogram，ECG） 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。ECG的历史的历史1887年，年，Waller(Eng) 毛细管电测定仪在人毛细管电测定仪在人体首次记录体首次记录1903年，年，Einthoven 弦线电流计弦线电流计 准确记录了准确记录了人体人体ECG1930年，年，Wilson将将ECG理论应用于临床，并理论应用于临床，并设计胸前导联，创立临床心电图学设计

2、胸前导联，创立临床心电图学Questions Why ECG could be served for the diagnosis of some diseases? How does ECG work? What is normal and abnormal ECG?A real case with chest painA real case with chest paindiagnosis 1 1、心电图的基本知识、心电图的基本知识 2 2、心电图的测量及正常值、心电图的测量及正常值 3 3、房、室肥大、房、室肥大 4 4、心肌缺血、心肌梗塞、心肌缺血、心肌梗塞 5 5、心律失常、心律失常

3、6 6、电解质紊乱及药物影响、电解质紊乱及药物影响 Good beginning is the half of success!Good beginning is the half of success!心电图产生原理 电偶：电偶： 由两个电量相等，距离很近的正负电荷组成，正电荷为电源，负电荷为电穴，方向为电源电穴。 当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于NaNa+ +的内流使此处的内流使此处膜内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内膜内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内负电位的极化状态，使同一个细胞膜外的甲

4、乙两端出现了电位的差别负电位的极化状态，使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别。甲端为负电荷（电穴），乙端为正电荷（电源），二者形成电偶，。甲端为负电荷（电穴），乙端为正电荷（电源），二者形成电偶，产生电流。电流的方向由电源流向电穴。产生电流。电流的方向由电源流向电穴。 若在乙端（面对电源）置一探查电极，即可描记若在乙端（面对电源）置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，在甲端则描记出向下的波。出向上的波，反之，在甲端则描记出向下的波。电偶学说电偶学说 静息时，正负电荷内外夹细胞膜而对立，故无电流产生，膜外任何两点之间的电位均相等，因而无电位差也就没有电流产生； 激动时，已除极部分和尚处于

5、极化状态的部分形成电位差，产生电流。由体表所采集的心脏电位变化与由体表所采集的心脏电位变化与下列因素有关：下列因素有关： 与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比 与探查电极位置与心肌细胞之间的距离呈与探查电极位置与心肌细胞之间的距离呈反比关系反比关系 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。上的投影愈小，电位愈弱。心电向量的概念心电向量的概念 电偶即为向量电偶即为向量( (电偶向量电偶向量) )： 既有数量大小，又有方向性。既有数量大小，又有

6、方向性。 用用“”表示，长短表大小，箭头为正电表示，长短表大小，箭头为正电位，箭尾为负电位。位，箭尾为负电位。 心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。合心电向量。 A A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；极电势大，所以箭杆较长；B B代表右

7、室除极向量，指向右代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A A；B B各各为平行四边形的一边，并交点于为平行四边形的一边，并交点于C C，平行四边形，平行四边形ABCDABCD的对的对角线角线CDCD即为二者的综合向量（指向左后）即为二者的综合向量（指向左后） 心电向量心电向量心脏除极顺序心脏除极顺序 心房心房心室；上心室；上下；内下；内外。外。 由于心脏是一个不规则的几何体，所产生由于心脏是一个不规则的几何体，所产生的心电向量错综复杂，把心脏在除极和复的心电向量错综复杂，把心脏在除极和复极过程中形成的无数个心电向量的箭

8、头末极过程中形成的无数个心电向量的箭头末端连接起来端连接起来, ,由此综合而成的向量环不可能由此综合而成的向量环不可能在一个平面上，而是立体的，故称空间在一个平面上，而是立体的，故称空间（或立体）心电向量环。（或立体）心电向量环。 在心房除极、心室除极和心室复极过程中在心房除极、心室除极和心室复极过程中分别产生分别产生P P、QRSQRS、T T环。环。心电图的产生 空间心电向量环的两次投影： 投影到额面平面向量环投影到额面各导联轴，aVR，aVL，aVF导联轴心电图形。 投影到横面平面向量环投影到横面各导联轴 V1，V2，V3，V4，V5，V6导联轴心电图形。额面心量环与肢体导联心电图的关系

9、心电图心电图(ECG)(ECG)和心向量图和心向量图(VCG)(VCG) 心肌兴奋与恢复时，有微小的电流产生，从心脏心肌兴奋与恢复时，有微小的电流产生，从心脏传导到正常组织，使身体各个部位在每一心动周传导到正常组织，使身体各个部位在每一心动周期中发生电位的改变。期中发生电位的改变。 通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部位测得，应用心电图机或心向量图机记录下来，位测得，应用心电图机或心向量图机记录下来，即分别得到即分别得到心电图心电图(electrocardiogram)(electrocardiogram)和心向和心向量图量图(vectorcar

10、diogram)(vectorcardiogram)。 心电图和心向量图是反映同一心电变化的二种记心电图和心向量图是反映同一心电变化的二种记录形式，二者之间密切相关。录形式，二者之间密切相关。心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图 正常心脏的活动，其兴奋传导的过程是由窦房结窦房结 心房心房 房房室结室结 房室束房室束 左，左，右束支右束支 蒲肯野纤维蒲肯野纤维 心室肌纤维。心室肌纤维。 在每一心动周期内，一个典型的心电图有 5 个 ( 或 6 个 ) 波自左至右称为 P 、 Q 、 R 、 S 、 T 及 U 波 。心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名Pacing and condu

11、cting system of the heartSinus node Internodal tracts AV node r i g h t b u n d l e b r a n c h ( R B B ) Purkinje fibersBundle of His a n t e r i o r fascicle l e f t b u n d l e b r a n c h ( L B B ) Purkinje fibers p o s t e r i o r fascicle正常典型心电图正常典型心电图1 1、正常典型心电图、正常典型心电图（Normal ECG） 激动起源于窦激动起源

12、于窦房结，先激动房结，先激动心房，随后到心房，随后到心室。心室。 P wave PR interval1 1、正常典型心电图、正常典型心电图（Normal ECG） QRS complex：（心室除极）（心室除极）QRS波群命名 QRS波群可因检测电极的位置不同而呈现多波群可因检测电极的位置不同而呈现多种形态，已统一命名如下：种形态，已统一命名如下： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为 R波；波； R波之前的负向波称为波之前的负向波称为Q波；波； S波是波是R波之后的第一个负向波；波之后的第一个负向波； R波是继波是继S波之后的正向波波之后的正向波

13、 R波后再出现负向波称为波后再出现负向波称为S波。波。 如果如果QRS波只有负向波，则称为波只有负向波，则称为QS波，至于大波，至于大小写根据其幅度而定。小写根据其幅度而定。心室肌除极方向心室肌除极方向 室间隔中部、左向右室间隔中部、左向右左右心左右心室游离壁自心内膜向心外膜方室游离壁自心内膜向心外膜方向向 左室基底部、右室肺动脉左室基底部、右室肺动脉圆锥圆锥1 1、正常典型心电图、正常典型心电图（Normal ECG） ST segment T wave QT interval U wave 在长期应用临床心电图的过程中，已形在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由成了一个由Eintho

14、venEinthoven在在19031903年创设而为年创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为通用导联体系，称为“标准导联标准导联”，共，共包括包括1212个导联。个导联。心电图导联心电图导联1924年这位荷兰生理学家因发明心电图而获得诺贝尔医学奖年这位荷兰生理学家因发明心电图而获得诺贝尔医学奖 Leads: Leads: 将电极放在体表的任何两将电极放在体表的任何两 点，点，分别与分别与ECGECG机的正负两极相联，构成一个电路，机的正负两极相联，构成一个电路，这种连接方式就这种连接方式就 Lead axis: Lead axis:两点

15、的联线代表导联轴，两点的联线代表导联轴，具有方向性。具有方向性。心电图导联及心电轴心电图导联及心电轴Lead system 国际公认的标准国际公认的标准12导联导联ECG Limb leads: Standard leads: I, II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V3, V4, V5, V6, Lead system全程全程18导联导联ECG Limb leads: Standard leads: I, II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V

16、3, V4, V5, V6,V7, V8, V9， V3R, V4R, V5R标准导联连接方式标准导联连接方式肢体导联：肢体导联： 包括双极肢体导联包括双极肢体导联I I、IIII、IIIIII及加压肢体及加压肢体导联导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。 各导联的正、负极按统一规定各导联的正、负极按统一规定标准导联连接方式标准导联连接方式 I I导联：导联： 左上肢与心电图机的左上肢与心电图机的正极相连正极相连 右上肢与其负极相连右上肢与其负极相连 标准导联连接方式标准导联连接方式 导联：导联： 左下肢与心电图机的左下肢与心电图机的正极相连正极相连 右上肢与其负极相连右上肢与其负极相

17、连 标准导联连接方式标准导联连接方式 导联：导联： 左下肢与心电图机的左下肢与心电图机的正极相连正极相连 左上肢与其负极相连左上肢与其负极相连 标准导联连接方式标准导联连接方式 加压肢体导联加压肢体导联aVRaVR 探查电极置于右手探查电极置于右手腕内侧，中心电端腕内侧，中心电端与左手腕和下肢相与左手腕和下肢相连。连。 标准导联连接方式标准导联连接方式 加压肢体导联加压肢体导联aVLaVL 探查电极置于左手探查电极置于左手腕内侧，中心电端腕内侧，中心电端与右手腕和下肢相与右手腕和下肢相连。连。 标准导联连接方式标准导联连接方式 加压肢体导联加压肢体导联aVFaVF 探查电极置于左下探查电极置于

18、左下肢，中心电端与左、肢，中心电端与左、右手腕相连。右手腕相连。 肢体导联的导联轴与其六轴关系肢体导联的导联轴与其六轴关系 将将3个标准导联和个标准导联和3个个加压单极肢体导联轴加压单极肢体导联轴保持原有的方向不变，保持原有的方向不变，角度不变而移于角度不变而移于0 0点处，点处，便得到一个辐射状的便得到一个辐射状的几何图形，称为几何图形，称为BaileyBailey六轴系统。六轴系统。标准导联连接方式标准导联连接方式 VlVl导联：胸骨右缘第导联：胸骨右缘第4 4肋间。肋间。 V2V2导联：胸骨左缘第导联：胸骨左缘第4 4肋间。肋间。 V3V3导联：导联：V2V2与与V4V4连线的中点。连线

19、的中点。标准导联连接方式标准导联连接方式 V4V4导联：第导联：第5 5肋间与左锁骨中线相交处。肋间与左锁骨中线相交处。 V5V5导联：左腋前线与通过导联：左腋前线与通过V4V4水平线的相交处。水平线的相交处。 V6V6导联：左腋中线与通过导联：左腋中线与通过V4V4水平线的相交处。水平线的相交处。特殊导联连接方式特殊导联连接方式 V7V7导联：导联：左腋后线与左腋后线与V4V4 V6V6同一水平。同一水平。 V8V8导联：导联：左肩胛线与左肩胛线与V4V4 V6V6同一水平。同一水平。 V9V9导联：导联：后正中线与后正中线与V4V4 V6V6同一水平。同一水平。 V3RV3R导联：导联：V

20、3V3导联的对应部位。导联的对应部位。 V4RV4R导联：导联：V4V4导联的对应部位。导联的对应部位。 V5RV5R导联：导联：V5V5导联的对应部位。导联的对应部位。 、aVL左室外侧壁； 、aVF左室下壁； aVR、V3R、 V4R 、 V5R 右室壁； V1、V2 、V3室间隔； V4V6左室前壁及前外侧壁； V7V9左室后壁。 对心肌缺血、心梗的诊断意义较大。对心肌缺血、心梗的诊断意义较大。不同导联反映不同部位电位变化不同导联反映不同部位电位变化 临床心电图导联线有红、黄、绿、黑标记（肢体导联）： 红红右上肢右上肢 黄黄左上肢左上肢 绿绿左下肢左下肢 黑黑右下肢，即地线。右下肢，即地

21、线。心电图连线心电图连线 胸导联的连接方法胸导联的连接方法心电图连线心电图连线 P波:高右和双左，花边也乱扑；看II导。 V1和V5区分右和左，。主波向上。 V1、V5都宽选全束，V1、V5都高为室肥；指QRS波。 下壁向下为左前，（II III AVF）高侧向下是左后，（ I AVL 分支阻滞）。 还有一、三窦、速 、缓。心梗、预激要记牢。 最后一项是缺血，正常人员也赶集。 不规则： 房早室早一眼看，室扑室颤最简单。 房速无P选室上，规不规则莫区分。 日落二度分一二，一延二规分文莫。 在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数。周期数。 可根据可根

22、据60(s)60(s)除以每一心动周期的时距除以每一心动周期的时距(s)(s)（可（可取取P-PP-P或或R-RR-R间距）计算出来。间距）计算出来。心率的计算心率的计算 1.在心律规则时计算心率在心律规则时计算心率 测定邻近测定邻近2个个P-P间隔的间隔的时间（代表一个心动周时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式：期），然后代入以下公式： 心率心率60/P-P或或R-R间间期（期（s）心率的计算心率的计算 在心律不规则时计算心率在心律不规则时计算心率 心律不规则时心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内心率显然不准确。我

23、们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。间期的平均时间来计算心率。 通常的计算公式是：通常的计算公式是：HR=60/10个个RR间期的平间期的平均时间，或者均时间，或者6秒内的秒内的QRS出现次数出现次数10 心电图记录纸上的纵坐标，可心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。用以检测各波段的振幅。 1小格为小格为1mm，代表，代表0.1mV。P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准，测量其他各波的振幅时，统一采用QRS波起始部水平线作为参考水平。测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直测量到波顶；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直测量到波的底端各波段时间的

24、测量 心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度走纸速度。 国内一般采用国内一般采用25mm/s25mm/s的纸速的纸速。 每一每一mmmm（一小格）代表（一小格）代表0.04s0.04s；测量各波时间应从起点的内缘测至波形终点的内缘。P波、QRS波、P-R间期、 Q-T间期的测量 平均心电轴平均心电轴 是心室肌除极过程中全部瞬间向量的综合是心室肌除极过程中全部瞬间向量的综合（平均（平均QRS电轴），借以说明心室在除极电轴），借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强过

25、程中这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，在心电图学中通常是度。它是空间性的，在心电图学中通常是指它投影在前额面上的心电轴。即将额面指它投影在前额面上的心电轴。即将额面QRS向量环合成总的向量环合成总的QRS向量，代表整个向量，代表整个心室肌除极向量在额面上的方向和大小。心室肌除极向量在额面上的方向和大小。 1、目测法：、目测法： 据、导联QRS波群的主波方向，大致估计心电轴有否偏移。 、主波均向上，电轴不偏； ，电轴左偏； ，电轴右偏。心电轴测量方法心电轴测量方法 2、振幅法：、振幅法： 将、导联R波和S波的代数和分别记于、导联轴上，然后自两点引垂线，二垂线相交点与0点连线和导联的

26、夹角即为电轴偏移度。心电轴测量方法心电轴测量方法 正常电轴：正常电轴： - 3030O O 9090O O 左偏：左偏： - 3030O O - 9090O O ，见于左室肥大及左，见于左室肥大及左前分支传导阻滞；前分支传导阻滞； 右偏：右偏： + 9090O O + 180180O O见于右室肥大及左后见于右室肥大及左后分支传导阻滞；分支传导阻滞； 不确定心电图：不确定心电图： - 9090O O -180180O O以上，见于以上，见于正常人、肺心病、高血压。正常人、肺心病、高血压。心电轴的临床意义心电轴的临床意义 右室向前、向左，左室在左后；右室向前、向左，左室在左后； V V3 3呈呈

27、rSrS型，型， V V5 5、V V6 6呈呈RSRS型，型， 即即V V5 5象正象正常的常的V V3 3 ； 多见于右室肥大。多见于右室肥大。心脏心脏顺钟向转位顺钟向转位 左室向前、向右；左室向前、向右； V V3 3呈呈RsRs型，型，V V2 2（甚至（甚至V V1 1）呈）呈RSRS型，即型，即V V1 1或或V V2 2象正常的象正常的V V3 3 ； 多见于左室肥大。多见于左室肥大。心脏心脏逆钟向转位逆钟向转位 P波是心电周期的第一个波是心电周期的第一个波。波。 心脏的激动发源于窦房结，心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。然后传导到达心房。 P波由心房除极所产生，它波由心

28、房除极所产生，它反映了左、右心房的除极反映了左、右心房的除极过程。过程。 前半部分代表右房，后半前半部分代表右房，后半部分代表左房。部分代表左房。 心房激动起源于右心房上部上腔心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播，左向前传播， 先激动右心房（用平均空间向量先激动右心房（用平均空间向量p1代表起始的右房电动力，代表起始的右房电动力，p1向下稍向左前）。向下稍向左前）。 然后向后激动左房，（右房、左然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量房联合出现的电动力用空间向量p2

29、表示，指向下，更向左，可表示，指向下，更向左，可稍向前）。稍向前）。 晚期左房电动力用空间向量晚期左房电动力用空间向量p3表示，指向下，更向左及向后。表示，指向下，更向左及向后。 位于心房左下方的探查位于心房左下方的探查电极，如电极，如、avF导联导联记录的记录的P波是直立的。波是直立的。 位于心房右上方的探查位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，电极，背离除极方向，如如avR导联，导联，P波是倒置波是倒置的。的。 P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度小于波宽度小于0.12秒，振幅秒，振幅0.25毫伏（肢）、毫伏（肢）、 0.05秒 V1、V2导联继发ST-T的

30、改变，ST段下移，T波倒置。不完全性右束支传导阻滞激动传导异常左束支传导阻滞（LBBB）左束支短粗，由双支冠脉供血阻滞少见， 多为器质病变所致。除极顺序完全改变，左室肌性传导心室除极时间明显延长。 QRS波群0.12s， 心电轴可有不同程度的左偏， 、aVL、V5、V6导联高大、顿挫的R波， 、V5、V6导联q波消失， R峰时间0.06秒 V1、V2导联S波增宽或呈QS波， 继发ST-T的改变，ST段下移，T波倒置。激动传导异常左束支分支传导阻滞左前分支阻滞QRS电轴左偏-30， 、aVF导联QRS呈rS型， 、aVL导联QRS呈qR型， QRS时限轻度延长。左后分支阻滞QRS电轴右偏+90，

31、 、aVF导联QRS呈qR型， 、aVL导联QRS呈rS型。激动传导途径异常预激综合征预先激动综合症，正常房室结传导途径以外，沿房室环周围存在附加的房室传导束（旁路），使部分心室肌或房室结下部提前激动。激动传导途径异常预激综合征综合征典型预激综合征。 Kent氏束直接连接部分心房与心室， 正常房室结途径仍下传激动。P-R间期缩短0.12s， QRS增宽0.12s， QRS起始部有预激波（波）， P-J间期正常， 继发ST-T改变。激动传导途径异常预激综合征LGL综合征短P-R综合征。James氏束绕过房室结的正常传导；房室结发育小。P-R间期缩短0.12s，QRS正常，起始部无预激波，P-J间期缩短。 激动传导途径异常预激综合征MahaimMahaim型预激综合征型预激综合征 有类房室结样特性的房室旁路。有类房室结样特性的房室旁路。P-RP-R间期正常或延长，间期正常或延长，QRSQRS起始部有预激波（起始部有预激波（波）。波）。电解质紊乱 高血钾： 5.5mmol/L,Q-T间期缩短，T波高耸，基底部变窄 6.5mmol/L，QRS波群增宽，P-R及Q-T间期延长，R波电压降低，S波加深，S-T段压低 7mmol/L， QRS波群进一步增宽，P-R及Q-T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消