糖尿病调查问卷最新

1、糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男 B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中 C 高中 D 大学及以上5、您的居住城市A 城市 B 城乡结合部 C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保 C 市医保 D 新农合 E 居民医保 F 商业医保G 无 H 其他7、您的家庭年收入A >20 万元 B 10 万元 -20 万元 C 5 万元 -10 万元 D 2 万元 -5 万元E <2 万元8、自己监测血糖的频率A 每周 B 每个月 C 3 个月 D 半年 E 一年 F 一年以上 G 基本没有监测9、您的血

2、糖处于（可以多选）A 空腹血糖 B 空腹血糖 C 空腹血糖 >LD 餐后 2 小时血糖 <L E 餐后 2 小时血糖F 餐后 2 小时血糖 >L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是 B 否 C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院 B 家庭 C 社区 D 电视 E 网络 F 书籍 G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2 型糖尿病的危险因素A 年龄 >40 岁 B 年龄 >50岁 C 年龄 >60 岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2 型糖尿病的危险因素A mmol/L B mmol/L mmol

3、/L C mmol/L 以上 D 不知道3、餐后2 小时血糖在什么水平是2 型糖尿病的危险因素A mmol/L mmol/L B mmol/L mmol/L C mmol/L 以上 D 不知道4、男性腰围多少是2 型糖尿病的危险因素A 80cm-89cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2 型糖尿病的危险因素A 70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2 型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式 B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2 型糖尿病的危险因素A 3kg

4、-4kg B >4kg C > D不知道8、以下哪项异常指标是2 型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高 B 血脂异常 C 血糖过低 D 不知道9、以下哪些疾病是2 型糖尿病的危险因素（可以多选）B多囊卵巢综合征者D不知道2 型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者不知道A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病C 有一过性类固醇糖尿病病史者10、以下哪些药物或治疗患者是A 长期接受抗精神病药物者BC 正在接受调脂治疗 D三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常

5、赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2 型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同7、一级亲属中有2 型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史

6、者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会 B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能 B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗 ?A 能 B 不确定 C 不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g （约3汤匙）吗？A 能 B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒瓶盖）吗？A 能 B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会 B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5 次或 5 次以上，每次30-60min 吗？A 能 B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗 ?A 能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会B不确定C不会12、请问您会定期体检吗？A 会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防