欧洲心力衰竭指南亮点解读经皮主动脉瓣置换(全文)

1、欧洲心力衰竭指南亮点解读经皮主动脉瓣置换（全文）在耗时4年至少19个主要临床试验为循证证据的基础上，欧洲心脏 病协会于2012年5月正式公布了新的心力衰竭治疗指南。一些初次亮 相的新药以及一些老药，还有经历十几年发展的主流器械的地位得到了提 升。与2 0 0 8年ESC指定的心力衰竭指南相比，本指南更提倡使用矿 物质类皮质激素受体拮抗剂（MRAs），也就是醛固酮受体拮抗剂，并 使用了最强的推荐用语，MRAs被推荐到尽管使用了血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）和8受体阻滞剂治疗，但仍然存在症状的大多数患者， 它们实际取代了三个关键的神经内分泌阻滞剂之一的血管紧张素U受体 阻断剂（ARBs）（对

2、所有存在症状的收缩性心力衰竭患者）。对MRAs的关注点是推荐有些超越证据，因为新的临床试验EMP HASIS - HF 有相当严格的入选标准，符合NYHA2级，左心室射 血分数（LVEF）35%的患者才被入选。尽管我们的推荐超越了试验中实际的入选标准，但因为已有包括EP HESUS和RALES在内的三个大型的盐皮质激素受体拮抗剂的临 床试验，已覆盖了从心肌梗死后心力衰竭到终末期心力衰竭的所有范围。新指南偏重于减慢心率作为一个特定的治疗靶标，在三种理想的药物B受体阻滞剂、ACEI和MRAs治疗后，如果心率仍大于70次/min,加用依伐布雷定。指南评论专家对于指南起草工作组将依伐布雷定放在一个超越

3、地高辛 的显著位置有些质疑，因为两药在某些方面有宽泛的相似作用，而且依伐 布雷定仅有一个主要的心力衰竭试验即SHIFT研究的支持°SHIF T研究入选的患者为NYHA分级24级，LVEF3 5%，而且静 息心率7 0次/mi n,没有房颤，但依伐布雷定在试验的一级终点心 血管死亡和心力衰竭住院率上取得了下降18%和2 6%的结果，与对照 组相比有显著性差异，因此，为指南的制定打下了良好的基础。伐布雷定 被添加到已使用了 ACEI、B受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的大 多数患者中，这是因为依伐布雷定有心肌梗死后收缩功能降低患者的临床 试验。依伐布雷定的BEAUTIFUL研究没有显示出

4、结果的改善，但它 显示出在同样具有收缩功能降低和冠状动脉疾病的患者群中有安全可靠 的数据。1 其他药物治疗推荐新指南正式提出了药物治疗推荐，他汀和抗凝药物不特别推荐给心力 衰竭患者， 除非伴随房颤。 噻唑烷二酮和具有负性肌力作用的钙拮抗剂 CB）可能对心力衰竭有害。对于房颤患者，应用新型抗凝剂（口服的直接凝血酶抑制剂和口服的Xa抑制剂）是一个可行的治疗途径，但不应忘记在严重肾功能损害的患 者这些药物是禁忌使用的，而许多心力衰竭患者同时存在肾功能损害。2心脏再同步治疗（CRT）预期存活一年以上并希望有较好心功能状态的患者， 如果是窦性心律、LVEF<3 0%,并且QRS时间显著延长， 不论

5、症状的严重程度如何， 指南推荐置入CRToNYHA2级的心力衰竭应用CRT 是自上版欧洲心力衰竭指南以后在MADIT唱CRT和RAFT试验的基础上建 立的新理念，但它降低了右束支阻滞和心房颤动患者获益的确定性。对于NYHA2级、QRS宽度>13 0ms，左束支传导阻滞和LVEF<30%的心力衰竭，指南强力推荐置入CRT ;而对于非左束支 传导阻滞者，指南要求QRS宽度>15 0ms，为Ua级推荐。在NY HA2级的患者考虑置入CRT的QRS窗口宽度为120150mso3 心室辅助装置以及其他的外科治疗推荐心力衰竭患者米用搭桥手术，拓宽了STICH研究的结果。具 有收缩性心力衰

6、竭，但仅有轻微心绞痛的患者，会从外科手术获益，虽不 会降低一级终点事件的全因死亡率，但对心血管死亡以及全因死亡与心血 管原因住院比的构成会产生显著的影响。PARTNER研究获益的结果，使得经皮主动脉瓣膜置换术（TAVI）被写入指南。虽然没有进行深入讨论，但对存在主动脉瓣狭窄、不 适合外科常规手术的患者可考虑使用。左心室辅助装置（LVADs ）从2 0 0 8年指南问世以来，有He artMateU试验作为佐证，现在被推荐用于心脏移植的候选患者。 新指南也认为LVADs在被选择患者中的使用正日益增长，即使是在非 终末期心脏病，右心室或多器官衰竭发展之前的应用也在增长之中。心室 辅助装置最终会成为心脏移植患者更为普遍的治疗选择，因为其对23 年存活期患者的治疗效果不仅优于药物治疗，而且优于脉动血流装置。 4 除人工辅助装置外的推荐在新指南和2008年指南之间另一个主要的不同是提出了改善生活 方式的小建议，但是都没有较好循证证据。因此，只有两个例外