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西西宁宁市市城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险特特种种慢慢性性病病门门诊诊审审批批表表 定定点点医医疗疗机机构构：编号 姓 名性 别年 龄参保时间 家庭住址所属社区居民身份证号和IC卡号联系电话 特种病就诊医院医院等级 审批病种特病门诊治疗、检查、诊疗方案 病史及诊断依据： 主管医师签章： 科主任签章： 年 月 日定点医疗机构意见：经办机构意见：医院医保科签章： 审批人签名： 经办机构签章： 年 月 日 年 月 日 附:粘贴各种相关资料说明1、符合宁政办（2008）117号文件规定的特种慢性病种【1、型糖尿病。2、高血压期。3、肺心病（肺功能级）。4、冠心病（陈旧性心肌梗死）。5、癌症病人的放化疗和镇痛治疗。6、尿毒症血液透析。7器官移植后的抗排治疗。】须提供化验、检验、各种报告单等相关诊断依据。2、经审批后的特种慢性病门诊参保居民，在慢性病门诊定点医疗机构发生的医疗费用，符合市居民医疗保险用药目录、诊疗目录及医用高值耗材目录的医疗费用纳入补偿范围，超出部分由个人负担，其余医疗费用由定点医疗机构与市社保局网络结算。3、特定慢性门诊病不设起付线，每次补偿比例为40%，每人每年最高补偿金额不超过800元。4、异地安置人员暂不办理特定

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