保定市零售药店申报资料所需报表讲解学习

1、附件 2：受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章）填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写 执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册 。企业名称注册地址经营范围经营方式开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人学历执业药师/技术职称企业负责人学历执业药师/技术职称质里负责人学历执业药师/技术职称联系人联系电话传真企业基本情况12个月内有无

2、经销假劣药品的问题县经销（市）假劣、药品区问题食的说品明及药审查品结果监督管理审部查门意初见审经办人：栏审批：年月日（公章）市级 食品 药品 监督 管理 部门 受理 意见经办人：审批：年月日（公章）现检查时间检查组成员检查结论场 检 查 情 况自：年月日至：月日组长：组员：认 证 机 构 审 核.->v. 意见认证机构负责人：年月日（公章）公示情自：年月日况市级 药 监 部审查意门 审 批.->v. 意见见经办人：年月日审核/LU、审批意见审批：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、企业资质证明材料一、企业基本情况及实施GSP情况三、企业所属药品经营单位情况表四

3、、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表六、企业米购、验收及养护人员情况表七、企业质量管理体系文件目录八、企业经营设施、设备情况表九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样企业所属药品经营单位情况表填报单位：（盖章）填报日期：年 月 日序号单位名称地址经营方式企业负责人备注企业法人、负责人及质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业药品米购、验收及养护人员情况表填报单

4、位：（盖章）填报日期： 年 月曰序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年 月曰设施设备类别名称规格/型号数量采购日期备注温湿度调控设备设施温湿度监测设备计算机系统设备运输用车辆和设备车载冷藏箱保温相冷臧车辆全封闭箱式运输车其他用于药品储运的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际情况填写。2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”（单位） 一授权委托书保定市食品药品监督管理局兹委托在保定市食品药品监督管理局 办理事宜。授权范围：口1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收的权利。5、其他权利。委托期限自 年_月_日至年_月_ 日。委托人（法人或企业负责人签字）：被委托人（签字）：被委托人身份证复印件（委托人单位公章）注：已授权的请在中打“V；未授权的请在中打“X。”申请材料真实性自我保证声明保定市食品药品监督管理局：我单位申请，提交如下材料:1.2.3.4.5.6.7.8.9.我单位