放射诊疗许可申请表

1、1 / 13申请编号 内蒙古（）第 号放射诊疗许可申请表申请项目-申请单位（盖章）申请日期-说明填写一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中“负责人”法人单位是指法定代表人姓名；非法人 单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 口者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、 射线装置的“主要参数”是指射线机的电流（）和电压（）、 加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计

2、算得出。医疗机构名称负责人2 / 13地址邮编联系人电话传真单位总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口钻机治疗口 后装治疗口 深部射线机治疗口 敷贴治疗口其他放射治疗项目口 核医学口影像诊断口影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口 射线影像诊断口射线影像诊断口、影像诊断口牙科射线影像诊断口 乳腺射线影像诊断口 普通射线机影像诊断口 其它射线影 像诊断口射放诊疗许可申请表3 / 13、放射诊疗许可申请表；、医疗机构执业许

3、可证设置医疗机构批准书（复印件）共 页 、大型医用设备配置许可证（复印件）；共页、本单位放射防护管理机构文件；共_页、放射防护专（兼）职管理人员名单；共页、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共页、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件） 共页、相关知识培训及健康监护的证明材料；共页、放射诊疗设备清单及合格证明；共页、本年（或上年）度放射防护监测报告；共 页、本年（或上年）设备质量控制检测报告；共 页、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告。共 页、卫生行政部门规定的其他材料共 页、放射诊疗许可现场审核结论；共 页申请许可提交的资料4 /

4、13.放射诊疗许可申请表；医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）； 放射诊疗管理规定中要求具有的各专业技术人员的任职资 格证书（复印件）；、大型医用设备需提交大型医用设备配置许可证 （复印件）、放射诊疗设备清单；、放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的 设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素 储存场所和防护设施的放射防护检测报告；、工作场所设计平面图；、监督机构现场审核结论性意见；、原放射诊疗工作许可证（或放射性同位素工作许可证、射线装置工作许可证）正、副本。申请续展放射诊疗工作许可证时提交的资料5 / 136 / 13校 验、换 证提 交的 资料、

5、放射诊疗许可证正、副本；、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明；、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料； 、本年（或上年）度放射防护监测报告； 本年（或上年）设备质量控制检测报告；、两年来本单位放射工作开展情况报告；、卫生行政部门规定的其他材料。7 / 13申 请新 增放 射诊 疗设 备时 提交 的资 料放射诊疗许可申请表；放射诊疗许可证副本；.新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印 件）；新增放射诊疗设备清单及设备验收文件或报告；新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或放射防护评 价报告书。所在场所8 / 13、行政许可申请表（注销）；、放射诊疗许可证正、副本；、放射诊疗设备清单；、放射性同位素处置去向、接受单位证明；、放射性废物处理情况及其监督检测意见或证明射线装装置置名称名称生产厂家设备编号主要参数注消申请提交的资料9 / 13非密封型放射性同位素核素 名称用途物理 状态最大年操 作量()最大日操作量()操作 场所工作场所 级别(个数)甲级()乙级口 ()丙