医院质量考核实施办法.doc

1、医院质量考核实施办法医院 质量考核实施办法为顺利实施 医院综合目标管理试行方案，进一步加强质量管理，医院制定了新的质量考核标准，根据标准要求及医院实际情况，制定本实施办法。一、成立质量控制委员会 主任委员：院长 副主任委员：主管副院长 委员：医务部、护理部、门诊部、政务部、院感科、信息科等部门相关人员秘书：政务部相关人员 委员会下设质控室，李国强任主任，为全院质量控制归口管理部门，工作职责如下：（一）负责承办医院质量控制和综合目标管理日常事务工作。（二）负责组织协调医院年度考核目标的编制、分解、监控和考核评价工作。（三）负责组织、协调各部综合目标管理考核工作，对考核结果进行汇总、审核;向各临床

2、医技科室进行考核反馈;向医院综合目标管理委员会汇报并提出相关考核奖惩意见。（四）负责督促各部科履行职责，协调完成质量目标管理考核工作的各项任务。（五）负责各考核部、科的考评、排序和汇总整理工作，并提出评价报告。二、参与质量考核的职能科室 参加考核临床医技科室的职能科室有医务部、护理部、门诊部、院感办、党群部、医保部、科教部、信息中心。三、评分及扣分方法（一）各相关职能科室制定本科室质量考核标准，标准实行百分制。每月采取定期不定期方式下到临床医技科室完成月度考核任务，每月 31 日之前进行汇总后报综合目标办公室，综合目标办公室根据各职能科室所占权重予以汇总。其中对主诊组质量考核占综合目标考核的

3、60，各职能科室分配比例如下：医务部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 20; 院感办综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 6; 党群部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 8; 医保部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 8; 门诊部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 8; 科教部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 5; 信息中心综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 5; 对护理组的质量考核占综合目标考核的 65，各职能科室分配比例如下：护理部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 40; 党群部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为

4、15; 院感办综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 4：医保部综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 4; 信息中心综合目标考核指标总分为 100 分，权重为 2; 综合目标管理办公室汇总临床医技科室质量得分后，上报核算办，实施科室绩效分配。（二）为了体现科主任是质量管理第一责任人的原则，各科室每月考核实际扣罚分数按不同比例与科主任、主诊医师、副主诊医师、住院医师的当月奖金进行挂钩。比例为：科主任占 10、主诊医师占20、副主诊医师占 30、住院医师占 40。同时科室主任和主诊医师所扣分数分别记入年终考核。四、设立单项考核项目 各职能科室可将每月或年度考核中管理难度较大或重点工作设立

5、单项考核项目。单项考核项目可为质量考核项目以内或以外的项目，可直接扣罚科室奖金数额。如认真执行交接班制度，因交接班问题出现贻误治疗的，每次扣 20元。五、单项否决项目 医院设立单项否决项目，如科室出现单否项目的扣科主任 50管理津贴，并扣科主任年度考核分 5 分。对发生问题的诊疗组长扣绩效工资 600 元，并扣年度考核分 5 分。属于护理原因的同时扣除护士长全部管理津贴。科室累计出现单项否决项目可造成科室主任年度考核不合格，严重者可造成主诊医师解聘。（一）诊疗小组达不到任务目标 60; （二）科室月质量考核得分低于 80 分; （三）电话随访成功率低于 80; （四）满意度问卷调查低于 85;

6、 （五）无正当理由造成医疗欠费 8000 元以上; （六）拒不承担医院公益任务的; （七）无故拒绝接受实习、见习、临床授课等教学任务的; （八）医保和新农合住院病人出现冒名的; （九）医保住院病人连续两个月药品比例超标 10; （十）医保病历出科合格率连续两个月低于医院规定标准的; （十一）违反医保及新农合政策相关政策，导致医院年度考核扣分的; （十二）科内出现恶性竞争，影响正常工作的; （十三）环节质量和终末质量检查中，出现丙级病历的; （十四）对复杂疑难危重病人主诊医师应及时向科主任汇报，共同制定诊治抢救方案，未及时汇报擅自处置不当，造成不良后果的; （十五）科主任和主诊医师严把质量关，从

7、而减少医疗隐患，杜绝医疗事故的发生。科内出现医疗隐患及医疗纠纷时科主任和主诊医师应及时进行解决，防止事态扩大，出现医疗纠纷赔偿后，首先由医院医疗质量管理委员会对纠纷责任进行界定（包括医学会鉴定及司法鉴定），如一年内出现一起医疗纠纷负主要及以上责任的，扣主诊医师年度考核分 20 分，扣科主任年度考核分 10 分;一年内出现二起医疗纠纷负主要及以上责任的，主诊医师、科主任年度考核不合格;一年内出现一起医疗纠纷负次要责任的，扣主诊医师年度考核分 10 分，扣科主任年度考核分 5 分;一年内出现二起医疗纠纷负次要责任的，扣主诊医师年度考核分 20 分，扣科主任年度考核分 10 分;一年内出现三起医疗纠纷负次要责任的，主诊医师、科主任年度考核不合格。六、考核要求 各考核科室在综合目标考核