2型糖尿病社区防治指南

1、2 2型糖尿病社区防治指南型糖尿病社区防治指南 北京市糖尿病防治办公室北京市糖尿病防治办公室 袁申元教授袁申元教授v糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌缺乏或起的临床综合征，因胰岛素分泌缺乏或/和靶和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可

2、发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 v我国目前的糖尿病患者已达我国目前的糖尿病患者已达 4000万万 左右，左右，1994年北京市年北京市25岁以上人群的岁以上人群的2型糖尿病患病型糖尿病患病率为率为3.44%，1996年年患病率为患病率为4.56%，明显高明显高于全国。北京和上海个别社区于全国。北京和上海个别社区25岁者可达岁者可达10%.v糖尿病的三级预防中糖尿病的三级预防中本指南重点介绍本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。型糖尿病在社区的防治和管理。 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防目的是从糖尿病的

3、高危人群中筛选发现无二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无病症的糖尿病及病症的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方者，找出早期干预治疗的有效方法；法； 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。并发症。糖尿病分型糖尿病分型WHO,1999 v1型糖尿病：胰岛型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。绝对缺乏。 v2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对缺乏。对缺乏。 v其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致异常的遗传

4、性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。的继发性糖尿病。 v妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。v 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准WHO,1999 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且且11.1(200 )空腹血糖受

5、损空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且且7.0 (126 )正常正常 6.1 (110 ) 45岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=体重体重(Kg) /身高身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2为超重为超重 BMI28 Kg/ m2为为肥胖肥胖 中国标准中国标准高血压：血压高血压：血压140/90mmHg血脂异常血脂异常有巨大儿有巨大儿4Kg分娩史或曾诊断有妊娠糖尿分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者病者现在或曾是现在或曾是IGT或或IFG者者筛查方法：筛查方法： 年龄年龄45岁，假设岁，假设FPG110mg/dl(2004

6、年年提出空腹血糖大于提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做需进一步做OGTT。假设正常，每年复查一次血糖。假设正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做要时做OGTT。注：注：OGTT试验方法：试验方法： 试验前三天碳水化合物每日不低于试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹禁食试验前需空腹禁食8-12小时，可适量饮水，测空腹血小时，可适量饮水，测空腹血浆葡萄糖。浆葡萄糖。 用用75g无水葡萄糖普通葡萄糖粉为无水葡萄糖普通葡萄糖粉为83g溶于溶于300ml水中，水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖

7、水后分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时小时静脉取血查血糖。静脉取血查血糖。 注意等候时间静息、不吸烟。注意等候时间静息、不吸烟。 三、三级预防三、三级预防 在社区关心下，使糖尿病人到达良在社区关心下，使糖尿病人到达良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。症的发生。 保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制到达良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，那么需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖的监

8、测血糖的监测 掌握转诊或会诊条件掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理特殊情况的处理 什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的病症。糖尿病的病症。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个体化的治疗目标。适宜的生活方式和饮食方案。适宜的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态

9、，如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病教育糖尿病饮食误区！不吃甜食就行了不吃甜食就行了粮食吃的越少越好粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量不太甜的水果不用限量 如猕猴桃如猕猴桃糖尿病饮食是饥

10、饿疗法，受不了糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便糖尿病患者的营养原那么糖尿病患者的营养原那么1. 总热量总热量 每日每公斤理想体重每日每公斤理想体重 2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 如司机及一般以脑力劳动为主的工作如司机及一般以脑力劳动为主的工作 3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 瓦工、木工、管工等瓦工、木工、管工等 40千卡以上

11、千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 建筑工人、搬运工等建筑工人、搬运工等2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10%。 饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原那么糖尿病患者的营养原那么3. 总热量分配：总热量分配： a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质：蛋白质： 15%20% 每天热量应以每天热量应以1/5、2/5

12、、2/5三餐进食三餐进食4. 限制饮酒限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐食盐1.5mg/dl)，应停药应停药 饭中或饭后服用以防止胃肠道不适，活动性饭中或饭后服用以防止胃肠道不适，活动性溃疡病慎用溃疡病慎用 三三-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反响无严重的不良反响, 单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。肠道

13、炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。均为进餐时与第一口主食同时嚼服。四噻唑烷二酮类药物四噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛增加胰岛素敏感性，降低血糖，对素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。抵抗。种类种类: 罗格列酮文迪雅，罗格列酮文迪雅，4mg Qd8mg Qd 吡格列酮吡格列酮(艾汀等艾汀等)

14、15mg Qd30mg Qd 五胰岛素五胰岛素 1型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态 六用药方法六用药方法联合用药联合用药 当单独使用某一药物不能到达目标时，当单独使用某一药

15、物不能到达目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物 胰岛素胰岛素 肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序型

16、糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或药物或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的联合或上述一种药上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗* 每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性 失失败败失失败败失失败败非肥胖非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、双胍类、糖苷酶抑制剂糖

17、苷酶抑制剂 加用胰岛素加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物 每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性 失失败败失失败败失失败败五、患者血糖的自我监测五、患者血糖的自我监测必要性：必要性： 1. 提高治疗平安性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定工程 的结果自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 7

18、.0 mmol/L 非空腹非空腹 4.4-8.0 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(血压血压(mmHg) 130/80 160/95 160/95体重指数体重指数 (Kg/m2) 男男25 男男27 男男 27 女女24 女女26 女女 26总胆固醇总胆固醇 (mmol/L) 4.5 4.5 HDL-c 甘油三酯甘油三酯 (mmol/L) 1.5 2.2 LDL-c (计算值计算值 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 六、掌握转诊或会诊条件六、掌握转诊或会诊条件 一、社区与上级医院双向转诊的标准一、社区与上级医院

19、双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊诊断及分型初诊糖尿病患者转上级医院确诊诊断及分型静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后到达疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后到达疗效可转回社区 向社区转向社区转向上级医院内

20、分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 二患者的病情观察及护理指导二患者的病情观察及护理指导 1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症开展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次散瞳三、老年人三、老年人 选择联合用药为宜。选择联合用药为宜。治疗目标是控制高血糖，同时防止低血糖。治疗目标是控制高血糖，同时防止低血糖。空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl),餐后餐后2小时小时血糖血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低

21、。即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能到达目标时，可应用单纯饮食控制不能到达目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。糖的危险。 四、低血糖四、低血糖 低血糖是低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全

22、者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖血浆葡萄糖50mg/dl伴有或不伴有饥饿、伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神病症等。老年心悸、出冷汗、手抖及神经精神病症等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床病人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床病症。低血糖反响是一个临床名词，指患者有与症。低血糖反响是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床病症及体征，患者的血糖不低血糖相应的临床病症及体征，患者的血糖不低于低于50mg/dl。糖尿病并发症糖尿病并发症 急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发

23、症 急性并发症的院前诊断及处理急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水如心功能不全者，滴速宜慢，并立即送水如心功能不全者，滴速宜慢，并立即送往就近的上级医院。往就近的上级医院。 慢性并发症慢性并发症大血管病变大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变微血管病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经