CKD患者并发症脑血管疾病的治疗策略

1、CKDCKD患者并发脑血管患者并发脑血管疾病的治疗策略疾病的治疗策略肾肾- -脑血管疾病脑血管疾病pubmed - CKD and cerebrovascular diseasepubmed - CKD and cerebrovascular disease 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容脑血管疾病中脑血管疾病中CKDCKD发生率高发生率高Nephrol Dial Transplant.2021,26: 25902594CKDCKD患者脑卒中发生率高患者脑卒中发生率高CKDCKD患者心脑血管疾病是患者心脑血管疾病

2、是ESRDESRD发生率的发生率的1010倍倍美国美国USRDSUSRDS中国中国CKDCKD亚临床脑部病变亚临床脑部病变腔梗腔梗多发微灶多发微灶出血出血中度脑白质中度脑白质病变病变重度脑白质重度脑白质病变病变2，脑卒中发生率升高，脑卒中发生率升高地域异质性地域异质性亚洲亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素患者发生卒中和死亡的主要危险因素与其他种族相比，亚洲与其他种族相比，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早患者高血压的发病年龄更早GFRGFR降低与卒中风险相关降低与卒中风险相关BMJ.2021, 341: c424

3、9. GFR60GFR60的高度心血管风险人群老年、心血管疾病或的高度心血管风险人群老年、心血管疾病或心衰病史心衰病史荟萃分析：与胱抑素荟萃分析：与胱抑素C最低组比较，最低组比较， 胱抑素胱抑素C最高组的最高组的卒中风险更高卒中风险更高Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2021,3:675-683. CKD与血管性痴呆相关与血管性痴呆相关卒中使痴呆风险增加卒中使痴呆风险增加2 2倍倍eGFR快速下降快速下降 2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相与认知障碍和血管性痴呆相关关Neurology. 2021;77:20432051 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理

4、生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容CKDCKD脑损伤机制脑损伤机制共同的血管调节特点共同的血管调节特点 低阻力器官低阻力器官高血流量高血流量 易产生血管损伤易产生血管损伤 传统危险因素传统危险因素非传统危险因素非传统危险因素尿毒症毒素尿毒症毒素J Am Soc Nephrol. 2021,24: 353 363.透析伴卒中患者脑组织变化透析伴卒中患者脑组织变化Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:18611869HDHD健康健康对照对照脑组织脑组织额叶额叶SOSO2 2脑血流量脑血流

5、量高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症85%HD患者发现高患者发现高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少症与总脑容量减少以及无病症脑堵塞以及无病症脑堵塞相关相关 Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 8191Arch Neurol . 2021;65(5):642-649高同型半胱氨酸血症与高同型半胱氨酸血症与TCBVTCBV和和SBISBI的关系的关系 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容防治方法防治方法脑血管疾病危险因素评价脑血管疾病危险因素

6、评价非药物干预生活方式调整非药物干预生活方式调整戒烟戒烟控制体重控制体重减少酒精和盐的摄入减少酒精和盐的摄入体能锻炼每天体能锻炼每天30分钟有氧运动分钟有氧运动药物干预药物干预治疗临床合并症高血压、糖尿病、血脂异常、治疗临床合并症高血压、糖尿病、血脂异常、房颤房颤透析策略调整透析策略调整与非与非CKDCKD人群人群相似相似CKD脑血管疾病危险因素脑血管疾病危险因素慢性炎症慢性炎症贫血贫血氧化应激氧化应激透析时间透析时间颈动脉狭窄颈动脉狭窄高血压高血压血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病遗传遗传肥胖肥胖钙磷乘积钙磷乘积增加增加营养不良营养不良高同型半胱氨高同型半胱氨酸血症酸血症吸烟吸烟传统危险因素传统危

7、险因素非传统危险因素非传统危险因素Clin J Am Soc Nephrol.2021,3: S11S16.透析患者卒中高发危险因素透析患者卒中高发危险因素无既往卒中或无既往卒中或TIA病史的透析患者病史的透析患者(美国美国USRDS)J Am Soc Nephrol.2003,14: 26232631 房颤是房颤是CKDCKD卒中高发的重要因素卒中高发的重要因素ESRDESRD房颤发生率比普通人群高房颤发生率比普通人群高10201020倍倍CKDCKD伴有房颤的卒中发生率更高伴有房颤的卒中发生率更高J Am Soc Nephrol.2021,20: 705711 房颤显著增加透析患者卒中风险

8、房颤显著增加透析患者卒中风险ESRD伴房颤者脑卒中发生率伴房颤者脑卒中发生率ESRD无房颤者脑卒中发生率无房颤者脑卒中发生率,27: 38163822CKD伴房颤者卒中和出血风险增高伴房颤者卒中和出血风险增高丹麦丹麦19972021年诊断为非瓣膜型房颤患者年诊断为非瓣膜型房颤患者132 372例例观察卒中、栓塞和出血与非终末期观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和和ESRD的关系的关系 N Engl J Med 2021;367:625-35CKDCKD伴房颤中风风险评价伴房颤中风风险评价缺乏用于缺乏用于CKDCKD患者的特异患者的特异性评分系统性评分系统CHADSCHADS2 2评分可能低估

9、评分可能低估CKDCKD患者缺血性中风风险，应患者缺血性中风风险，应以以95%CI95%CI高值计算高值计算CKDCKD患者抗凝出血风险高患者抗凝出血风险高开始抗凝后开始抗凝后30903090天内出天内出血风险最高血风险最高JASN.2021,20: 7057111 1分：慢性心衰、高血压、年龄分：慢性心衰、高血压、年龄7575、糖尿病糖尿病2 2分：中风或分：中风或TIATIA病史病史CHADSCHADS2 2评分评分( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke )口服抗凝药物治疗效果口服抗凝药物治疗效果华法林减少华法林

10、减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效华法林和阿司匹林均增加出血风险华法林和阿司匹林均增加出血风险 Hazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard Ratios for BleedingHazard Ratios for BleedingN Engl J Med 2021;367:625-35JASN.2021,20: 705711CKDCKD伴房颤伴房颤口服抗凝策略口服抗凝策略高血压管

11、理高血压管理卒中复发风险与血压密切相关卒中复发风险与血压密切相关Achieved diastolic blood pressure levels(mmHg)Kidney International.2021,73:963970血压控制目标血压控制目标急性脑卒中急性脑卒中1015%长期目标长期目标130/80mmHg血压昼夜节律与脑萎缩相关血压昼夜节律与脑萎缩相关Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2021, 179, 6780不同降压药物的治疗效果不同降压药物的治疗效果BMJ 2021;338:b1665CKDCKD中脑血管病防治措施中脑血管病防治措施 1.1.伴有

12、伴有TIATIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%70%以上；以上；管腔狭窄管腔狭窄50%50%以上，伴有斑块溃疡者以上，伴有斑块溃疡者2.2.已有脑缺血病症，管腔狭窄已有脑缺血病症，管腔狭窄50%50%，对侧有阻塞者，对侧有阻塞者3.3.无病症患者，管腔狭窄在无病症患者，管腔狭窄在70%70%以上以上 以上作为以上作为CEACEA手术适应症已经被多数人接受手术适应症已经被多数人接受( (c carotid endarterectomyarotid endarterectomy，CEA)CEA) 1.1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞2

13、.2.严重意识障碍严重意识障碍3.3.全身状态差全身状态差 严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭 难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险 全身情况差，难以耐受手术等全身情况差，难以耐受手术等 1953 1953 年年 DeBakey DeBakey 首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有6060年历史年历史又称脑卒中或中风又称脑卒中或中风strokestroke，是一组起病急、，是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征，

14、包括缺血性事件和出血性事件。征，包括缺血性事件和出血性事件。脑卒中包括：脑梗死、脑卒中包括：脑梗死、 脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血急性脑血管病发作的治疗急性脑血管病发作的治疗cerebral vascular diseases,CBVAcerebral vascular diseases,CBVA蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑梗死脑梗死脑卒中综合治疗脑卒中综合治疗 维持生命体征平稳维持生命体征平稳l吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅l调控血压调控血压 SBP220mmHg/DBP120mmHg SBP220mmHg/DBP120mmHg，开始，开始降压治疗防止

15、急性期快速降压，目标血压控制降压治疗防止急性期快速降压，目标血压控制在基线的在基线的85-90%85-90%l控制血糖控制血糖l降颅压治疗降颅压治疗l维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡l防治并发症防治并发症缺血性脑卒中的特殊治疗缺血性脑卒中的特殊治疗l溶栓治疗尿激酶溶栓治疗尿激酶/ /链激酶链激酶l抗血小板聚集治疗潘生丁、氯吡格雷抗血小板聚集治疗潘生丁、氯吡格雷l抗凝治疗低分子肝素，注意出血风险，监测抗凝治疗低分子肝素，注意出血风险，监测l降纤溶治疗降纤溶治疗l神经营养和功能保护神经营养和功能保护l康复治疗康复治疗缺血性脑堵塞溶栓治疗缺血性脑堵塞溶栓治疗l尽管溶栓对血透并发急性脑堵塞患者

16、存在脑出血的风险尽管溶栓对血透并发急性脑堵塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗但多数专家仍主张溶栓治疗l推荐意见：推荐意见：l对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内和内和3 3的患者，尽快静脉给予的患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。使用方法：最大剂量溶栓治疗。使用方法：最大剂量90mg90mg静脉滴注静脉滴注，其中，其中10%10%在最初在最初1min1min内静脉推注，其余持续滴注，用药内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药期间及用药24h24h内严密监护患者内严密监护患者European Neurology, 2021, 66(1): 37-41.Europe

17、an Neurology, 2021, 66(1): 37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2021, 6(5): 1089-1093.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2021, 6(5): 1089-1093.缺血性脑堵塞溶栓治疗缺血性脑堵塞溶栓治疗发病发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使

18、用方法：尿激酶格选择患者。使用方法：尿激酶100100万万150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200mL200mL，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min30min，用药期间严密监护患者，用药期间严密监护患者介入治疗介入治疗 大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后出血性脑卒中的治疗出血性脑卒中的治疗控制脑水肿是关键控制脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水甘露醇、高渗盐水透析超滤，防止血流动力学变化过快透析超滤，防止血流动力学变化过快必要时去除血肿或引流必要时去除血肿或引流透析策略调整透析策略调整Hemodialysis International.2021; 12:307312间断性间断性HD增加颅内压增加颅内压间断性间断性HD增加颅内压增加颅内压脑水肿脑水肿侧脑室狭窄侧脑室狭窄降低脑组织灌注压降低脑组织灌注压 Hemodialysis International.2021; 12:307312CRRT低容量低容量HF比高容量比高容量HF颅内压更稳定