阿帕替尼治疗常见的不良反应处理及剂量管理

1、阿帕替尼治疗常见的不良反应处理及剂量管理阿帕替尼治疗常见的不良反应处理及剂量管理阿帕替尼治疗晚期胃癌推荐剂量用法阿帕替尼治疗晚期胃癌推荐剂量用法425 mg 425 mg说明书剂量：说明书剂量：850mg， 1次次/日日（因个体差异，遵医嘱调整给药剂量）（因个体差异，遵医嘱调整给药剂量）+餐后半小时服用，餐后半小时服用，（每日服药时间每日服药时间,应尽可能相同应尽可能相同）温开水送服温开水送服p注意事项：注意事项：认真阅读产品说明书，重视患者教育，履行全面告知。认真阅读产品说明书，重视患者教育，履行全面告知。甲磺酸阿帕替尼片说明书肿瘤的异质性决定个体化用药剂量的重要性肿瘤的异质性决定个体化用药

2、剂量的重要性年龄年龄病理分期病理分期身体状况身体状况合并基础疾病合并基础疾病合并用药合并用药代谢酶差异代谢酶差异l体力状态评分体力状态评分ECOG2、四线化疗以后、胃部原发癌灶没有切除、骨髓功能储备、四线化疗以后、胃部原发癌灶没有切除、骨髓功能储备差以及年老体弱或瘦小的女性患者，可以先从差以及年老体弱或瘦小的女性患者，可以先从500 mg qd开始服药，开始服药，12 周后再周后再酌情增加剂量。酌情增加剂量。建议建议500 mg 起起1-2周后周后耐受良好者耐受良好者升剂量至升剂量至 750mg1/2级不良反应者级不良反应者维持维持 500mg3/4级不良反应者级不良反应者降至降至 250mg

3、患者个体化的起始剂量患者个体化的起始剂量考虑安全性和依从性，考虑安全性和依从性，符合以下条件者，推荐符合以下条件者，推荐使用低剂量起始使用低剂量起始不良反应概述不良反应概述p 阿帕替尼治疗胃癌与药物相关的常见不良反应（发生率阿帕替尼治疗胃癌与药物相关的常见不良反应（发生率）包括：血液学毒性和非）包括：血液学毒性和非血液学毒性。多数不良反应均可通过暂停给药、下调剂量及支持对症处理得以控制和逆血液学毒性。多数不良反应均可通过暂停给药、下调剂量及支持对症处理得以控制和逆转。转。血液学毒性（白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少等）非血液学毒性（ 高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、乏力、食欲减退和腹泻）专家共

4、识建议：按剂量调整原则暂停药物或调整剂量专家共识建议：按剂量调整原则暂停药物或调整剂量注：a第1次剂量调整为750mg qd，第2次剂量调整为500mg qd；如果剂量调整至250mg后，患者仍不能耐受，则应暂停或终止用药。分类分类NCI分级分级剂量调整原则剂量调整原则血液学不良反应血液学不良反应12级级维持原剂量水平维持原剂量水平34级级暂停用药，待不良反应恢复到暂停用药，待不良反应恢复到1级，下调一个剂级，下调一个剂量后继续用药量后继续用药a非血液学不良反应非血液学不良反应12级级维持原剂量水平维持原剂量水平34级级暂停用药，待不良反应恢复到暂停用药，待不良反应恢复到1级，下调一个剂级，下

5、调一个剂量后继续用药量后继续用药a阿帕替尼不良反应的管理阿帕替尼不良反应的管理特别关注的不良反应特别关注的不良反应高血压是抗血管生成药物的常见不良反应高血压是抗血管生成药物的常见不良反应“”.高血压高血压高血压高血压是肿瘤抗血管生成药物，是肿瘤抗血管生成药物，特别是特别是VEGF/VEGFR抑制剂抑制剂最常见最常见的不良反应之一，的不良反应之一，可以引起继发性高血压或使原有的高血压病情加重。可以引起继发性高血压或使原有的高血压病情加重。1. Mariette H, et al. J Hypertens, 202X, 27(12):2297-2309. 2. Rini BI. Clin Adv

6、Hematol Oncol, 20XX, 8(6):415-416.3. Kostas N, et al. Bio Drugs, 20XX,25(3):159-169.阿帕替尼相关高血压的发生情况阿帕替尼相关高血压的发生情况血压升高大多出现在阿帕替尼服药后血压升高大多出现在阿帕替尼服药后2周左右，多数为轻至中度增高，一周左右，多数为轻至中度增高，一 般通过般通过应用降压药可使血压得到良好应用降压药可使血压得到良好原有高血压病患者血压控制不佳原有高血压病患者血压控制不佳(150/100mmHg)，或有高血压合并血栓病史，或有高血压合并血栓病史，需长期服用抗凝药物的患者应慎用阿帕替尼。需长期服用抗

7、凝药物的患者应慎用阿帕替尼。高血压高血压导致高血压的可能因素导致高血压的可能因素内皮细胞内皮细胞/血小血小板分泌板分泌NO/PGI2血管密度异常血管密度异常（小血管及毛（小血管及毛细血管）细血管）血管僵硬血管僵硬内皮素功能内皮素功能紊乱紊乱高血压高血压 抗血管生成抑制剂导致高血压的具体机制尚不明确抗血管生成抑制剂导致高血压的具体机制尚不明确 晚期肿瘤患者心理、精神压力增加，也是发生高血压的不良因素晚期肿瘤患者心理、精神压力增加，也是发生高血压的不良因素高血压高血压1. Roodhart JM, et al. Curr Clin Pharmacol, 202X, 3(2):132-143. 2.

8、 Eremina V, et al. N Engl J Med, 202X,358(11):1129-1136.3. Lankhorst S, et al. Antioxid Redox Signal, 20XX, 20(1):135-145.美国美国NCI推荐：监测血压应该贯穿推荐：监测血压应该贯穿VEGF/VEGFR 抑制剂治疗全过程抑制剂治疗全过程明确基线血压明确基线血压治疗前治疗前保持血压稳定和尽可能保持血压稳定和尽可能140/90mmHg治疗初期的治疗初期的2周内，每日监测血压周内，每日监测血压治疗中治疗中高血压患者高血压患者: 给予阿帕替尼前，预先控制血压给予阿帕替尼前，预先控制血

9、压 (902期期轻度轻度GFR下降，伴肾脏损害下降，伴肾脏损害GFR:60893期期中度中度GFR下降下降GFR:30594期期重度重度GFR下降下降GFR:15295期期肾衰竭肾衰竭GFR15或透析或透析蛋白尿蛋白尿美国慢性肾功能不全（美国慢性肾功能不全（CKD）分期）分期 肾功能不全的患者，服用阿帕替尼时需谨慎和密切监测；肾功能不全的患者，服用阿帕替尼时需谨慎和密切监测； 肾功能不全期或以上患者，慎用阿帕替尼；肾功能不全期或以上患者，慎用阿帕替尼； 定期检查患者的尿常规，动态监测血压、肾功能和蛋白尿定期检查患者的尿常规，动态监测血压、肾功能和蛋白尿 最初最初2个月内每个月内每2周检查周检查

10、1次尿常规和次尿常规和/或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 之后每之后每4周检查周检查1 次；次； 发生蛋白尿时，要及时就医。发生蛋白尿时，要及时就医。National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis, 202X, 39 (2 Suppl 1):1-266.阿帕替尼相关蛋白尿的防治建议阿帕替尼相关蛋白尿的防治建议分级分级定义定义防治建议防治建议1级级尿蛋白（尿蛋白（+）或）或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.4g暂停服用阿帕替尼；暂停服用阿帕替尼；请肾脏内科专科医师会诊；请肾脏内科专科医师会诊；进行药物干预；进行药物干预； 蛋白尿恢复至蛋白尿恢复至2

11、级后，可降低剂量服用阿帕级后，可降低剂量服用阿帕替尼；替尼；如果如果2 次减量后仍发生次减量后仍发生3级蛋白尿，则应永久终级蛋白尿，则应永久终止阿帕替尼治疗止阿帕替尼治疗蛋白尿蛋白尿蛋白尿分级标准蛋白尿分级标准(CI-CTC AE 4.0)和防治建议和防治建议 基于基于ACEI及及ARB类药物可以降低肾小管内压力，进而减轻蛋白尿，降低可能的心脏不良事件，可酌情使用类药物可以降低肾小管内压力，进而减轻蛋白尿，降低可能的心脏不良事件，可酌情使用蛋白尿的蛋白尿的处理处理：患者教育：患者教育手足皮肤反应是靶向药物最常见的手足皮肤反应是靶向药物最常见的皮肤毒性之一皮肤毒性之一手足皮肤反应(HFSR)发生

12、率总体总体27.35%3级级7.62%4级级未见未见阿帕替尼阿帕替尼/期临床研究中期临床研究中HFSR的发生率的发生率HFSRHFSRp 阿帕替尼引起的阿帕替尼引起的HFSR的特征的特征: 发生率与同类药物相似；发生率与同类药物相似； 多在服药后多在服药后23周发生，通常为轻中度；周发生，通常为轻中度； 支持对症治疗常可减轻或缓解。支持对症治疗常可减轻或缓解。1.McLellan B, et al. Dermatol Ther, 20XX, 24(4):396-400.2.Qin SK. J Clin Oncol, 20XX, 32(15 Suppl): a4003.Data on fileA

13、E例数例数CRPRSDPDCR+PR（%）CR+PR+SD（%）中位中位PFS（天）（天）P中位中位OS（天）（天）P手足皮肤反应有490329176.1259.181120.03063040.0003无1270240851.5731.5060142试验组中出现手足皮肤反应者与未出现手足皮肤反应者的mOS分别为304天与142天，二者相差162天，且差异具有统计学意义（P=0.0003）P=0.0003手足皮肤反应的出现与疗效有着明确的关联，出现手足皮肤反应的患者疗效可能更好。手足皮肤反应的出现与疗效有着明确的关联，出现手足皮肤反应的患者疗效可能更好。研究显示：出现手足皮肤反应的患者疗效可能更

14、好研究显示：出现手足皮肤反应的患者疗效可能更好HFSRHFSR阿帕替尼相关阿帕替尼相关HFSR 防治建议防治建议分级定义防治建议1级级轻微皮肤改变或皮肤炎（局部红斑轻微皮肤改变或皮肤炎（局部红斑、水肿、角化过度、无痛），、水肿、角化过度、无痛），但不影响日常生活但不影响日常生活继续服用阿帕替尼，一般无需剂量调整；继续服用阿帕替尼，一般无需剂量调整；症状初现时局部用药治疗症状初现时局部用药治疗2级级皮肤改变明显（剥落、水泡、出血皮肤改变明显（剥落、水泡、出血、肿胀、角化过度），疼痛，、肿胀、角化过度），疼痛，影响日常生活和活动影响日常生活和活动继续服用阿帕替尼，可适当调整剂量；继续服用阿帕替尼，

15、可适当调整剂量；局部用药；局部用药；口服族维生素和塞来昔布，可联合抗炎口服族维生素和塞来昔布，可联合抗炎症或抗感染药物症或抗感染药物3级级重度皮肤改变（剥落、水泡、溃疡重度皮肤改变（剥落、水泡、溃疡、出血、水肿、角化过度），、出血、水肿、角化过度），疼痛明显，个人自理能力受限疼痛明显，个人自理能力受限暂停服用阿帕替尼；暂停服用阿帕替尼；镇痛处理和局部用药治疗；镇痛处理和局部用药治疗；联合抗炎症或抗感染用药；联合抗炎症或抗感染用药；如果症状缓解，可降低剂量服用阿帕替尼如果症状缓解，可降低剂量服用阿帕替尼；如持续存在和加重，应终止服用阿帕替；如持续存在和加重，应终止服用阿帕替尼尼HFSRHFSR手

16、足皮肤反应分级标准手足皮肤反应分级标准(CI-CTC AE 4.0)和防治建议和防治建议阿帕替尼未明显增加出血倾向阿帕替尼未明显增加出血倾向*一般在服药后第1周期内发生出血出血抗血管生成药物可能引起出血的机制抗血管生成药物可能引起出血的机制抗血管生成抗血管生成药物药物出血出血Mariette H, et al. J Hypertens, 202X, 27(12):2297-2309.l胃部存在活动性消化溃疡病灶，胃部存在活动性消化溃疡病灶，且大便潜血（）者且大便潜血（）者l对于大便潜血（），且对于大便潜血（），且原发性胃肿瘤病灶未能进原发性胃肿瘤病灶未能进行手术切除的，建议进行行手术切除的，建

17、议进行胃镜检查，若为溃疡型胃胃镜检查，若为溃疡型胃癌，且经治医师认为有可癌，且经治医师认为有可能引起瘤灶出血者能引起瘤灶出血者l凝血功能异常，凝血功能异常，具有出血倾向者具有出血倾向者阿帕替尼相关出血的防治建议阿帕替尼相关出血的防治建议(1)l个月内有黑便和个月内有黑便和/或呕血病史者或呕血病史者p 具有高出血风险的患者，应慎用阿帕替尼具有高出血风险的患者，应慎用阿帕替尼出血出血阿帕替尼相关出血的防治建议阿帕替尼相关出血的防治建议(2)用药期间严密监测凝血酶原时间和国际标准化比率用药期间严密监测凝血酶原时间和国际标准化比率,关注患者是否发生出血倾向及有关注患者是否发生出血倾向及有关症状关症状,

18、一旦出现严重异常一旦出现严重异常(/4级级)，建议停药，建议停药如果发生上消化道大出血，立即停用阿帕替尼，并且要按临床常规积极如果发生上消化道大出血，立即停用阿帕替尼，并且要按临床常规积极治疗出血治疗出血曾经发生动脉血栓、心肌梗死、心脏骤停、脑血管意外以及胃肠道穿孔病史的曾经发生动脉血栓、心肌梗死、心脏骤停、脑血管意外以及胃肠道穿孔病史的患者，目前不推荐服用阿帕替尼患者，目前不推荐服用阿帕替尼在服用阿帕替尼过程中需要进行某种手术，应在预定手术前中断用药直至伤口在服用阿帕替尼过程中需要进行某种手术，应在预定手术前中断用药直至伤口完全愈合完全愈合出血出血一般不良反应一般不良反应一般不良反应一般不良

19、反应p 乏力概况：乏力概况：阿帕替尼阿帕替尼II/期临床研究中，乏力的发生率为期临床研究中，乏力的发生率为17.94，其中，其中34级乏力的发生率为级乏力的发生率为2.69*。对于对于12级乏力，无需剂量调整；级乏力，无需剂量调整；34级乏力，则需进行积极对症处理和剂量调级乏力，则需进行积极对症处理和剂量调整。整。p 可能引起乏力的可能原因：可能引起乏力的可能原因：Kollmannsberger C, et al. Can Urol Assoc J. 202X, 1(2 Suppl):S41-S54.合并药物治疗（合并药物治疗（H2受体拮抗剂、利尿药、受体拮抗剂、利尿药、受体阻受体阻断剂、断剂

20、、ACE抑制剂等）抑制剂等）甲状腺功能减退甲状腺功能减退合并症（糖尿病、贫血、抑郁症）合并症（糖尿病、贫血、抑郁症）心力衰竭心力衰竭疼痛疼痛疾病进展疾病进展其他炎症方面的原因（感染等）其他炎症方面的原因（感染等）中枢或周围神经肌肉病变中枢或周围神经肌肉病变自主神经病变自主神经病变其他病因其他病因乏力的处理乏力的处理Wood LS, et al.Commun Oncol.202X;3:558-562.Larkin JMG, et al.Oncologist.20XX;15:1135-1146.一般不良反应一般不良反应p腹泻：腹泻：通常腹泻发生比较早，服药后数日即可发生。通常腹泻发生比较早，服药后

21、数日即可发生。阿帕替尼阿帕替尼II/期临床研究中，腹泻的发生率为期临床研究中，腹泻的发生率为10.31，其中，其中34级腹泻发生级腹泻发生率为率为1.35。l对于对于12级腹泻，一般无需调整剂量；其中级腹泻，一般无需调整剂量；其中2 级腹泻时，可酌情给予洛哌丁胺、级腹泻时，可酌情给予洛哌丁胺、复方地芬诺酯（苯乙哌啶）、胃肠道黏膜保护剂（如八面蒙脱石散）及黄连素等治疗。复方地芬诺酯（苯乙哌啶）、胃肠道黏膜保护剂（如八面蒙脱石散）及黄连素等治疗。对于对于34级腹泻，应该积极止泻和支持对症治疗，注意补充水和电解质，级腹泻，应该积极止泻和支持对症治疗，注意补充水和电解质，维持水电平衡和防止酸碱紊乱，并

22、补足营养；及时停用阿帕替尼，直至腹维持水电平衡和防止酸碱紊乱，并补足营养；及时停用阿帕替尼，直至腹泻明显减轻或停止；再恢复用药时需要适当降低阿帕替尼的剂量。泻明显减轻或停止；再恢复用药时需要适当降低阿帕替尼的剂量。Kollmannsberger C, et al. Can Urol Assoc J. 202X, 1(2 Suppl):S41-S54.腹泻是分子靶向药物治疗中出现的常见不良事件腹泻是分子靶向药物治疗中出现的常见不良事件*分子靶向药物引起腹泻的机制尚未完全阐明，抗分子靶向药物引起腹泻的机制尚未完全阐明，抗VEGF可能损伤肠粘膜可能损伤肠粘膜a药物与细胞毒化疗联合使用药物与细胞毒化疗

23、联合使用药物药物腹泻发生率腹泻发生率参考资料参考资料阿昔替尼11.4% (3-4级1.1%)Jin Li et al.2016厄洛替尼55% (3-5级6%)68% (3-4级12%)aShephard et al.2007Herbst et al.2005依维莫司30% (3级1%)Motzer et al.20101temsirolimus27% (3或4级1%)Hudes et al.20072吉非替尼60%至60% (2级8%)58% (3-4级3%)*Fukuoka et al.2003 Herbst et al.2004伊马替尼45%Demetri et al.2002拉帕替尼40

24、% (3级10%)60% (3-4级13%)Burris et al.2005Geyer et al.2006索拉非尼48% (3-4级3%)Escudier et al.2009舒尼替尼20% (2-3级3%)Motzer et al.2006J Clin Oncol. 20XX Feb 16. pii: JCO635995 Loriot Y, et al.Nat Clin Pract Oncol.202X;5:268-278.Motzer RJ, et al.Cancer.20XX;116:4256-4265.Hudes G, et al. NEJM.202X;356:2271-2281.

25、腹泻的处理腹泻的处理Wood LS, et al.Commun Oncol.202X;3:558-562.Wood LS.Clin J Oncol Nurs.202X;13(suppl):13-18.Kollmannsberger C, et al. Can Urol Assoc J. 202X;1:S41-S54.阿帕替尼治疗中各级恶心阿帕替尼治疗中各级恶心/呕吐的发生率呕吐的发生率阿帕替尼治疗晚期胃癌的阿帕替尼治疗晚期胃癌的期临床研究期临床研究Data on file恶心恶心/呕吐的处理呕吐的处理Larkin J, Fishman M, Wood L, et al. Am J Clin O

26、ncol 20XX;37:397-403.Jordan K, Sippel C, Schmoll HJ. ONCOLOGIST 202X;12:1143-50.教育患者少量多餐教育患者少量多餐告知患者可能出现消化道不适，如果出现持续或严重的腹痛，应当立即就医告知患者可能出现消化道不适，如果出现持续或严重的腹痛，应当立即就医营养咨询营养咨询最大程度控制疾病相关性恶心最大程度控制疾病相关性恶心评估消化不良、厌食、早饱评估消化不良、厌食、早饱保持阿帕替尼的原剂量水平保持阿帕替尼的原剂量水平饮食调节饮食调节止吐治疗止吐治疗积极静脉补液处理积极静脉补液处理2级恶心和呕吐级恶心和呕吐3级：剂量下调级：剂量

27、下调1个剂量水平；个剂量水平；4级：暂停用药；等级：暂停用药；等CTCAE级别级别2级后立即恢复治疗，并将剂量级后立即恢复治疗，并将剂量下调下调1个剂量水平个剂量水平门诊静脉补液，对难治性恶心门诊静脉补液，对难治性恶心/呕吐进行住院治疗呕吐进行住院治疗l处理处理在使用阿帕替尼治疗时，应增加监测频率。在使用阿帕替尼治疗时，应增加监测频率。开始治疗前和治疗过程中应当进行肝功能检测，在治疗前开始治疗前和治疗过程中应当进行肝功能检测，在治疗前4个月至少每月监测一次，之后也应定期监测。个月至少每月监测一次，之后也应定期监测。阿帕替尼治疗中肝功能损伤发生率及处理阿帕替尼治疗中肝功能损伤发生率及处理l阿帕替尼治疗晚期胃癌的阿