受理申请机关专用

1、受理申请机关专用-4 -机动车驾驶员培训经营许可申请表说明1、本表根据机动车驾驶员培训管理规定制作，申请从事机动车驾驶员培训经营应当按照机动车驾驶员培训管理规定向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从南昌交通运政信息网站（）下载打印。3、本表需用钢笔填写或计算机打印，请用中文正楷工整填写，如打印须保持原格式。4、申请人应当如实向审批机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名通信地址经办人姓名口合资口股份经济类型：口国有口集

2、体口私营口个体口外资有限责任港澳台其他（注明）：电话 手机 传真邮编电子邮箱,申请类别和经营范围中报类别经营范围口普通机动车驾驶员培训口普通机动车驾驶员培训一级口普通机动车驾驶员培训二级口普通机动车驾驶员培训三级A1DA2DA3DB1DB2DC1DC2DC3C4aDCEFMONDPD口道路运输驾驶员从业资格培训道路客货运输驾驶员从业资格培训口危险货物运输驾驶员从业资格培训口机动车驾驶员培训教练场经营口机动车驾驶员培训教练场经营南昌市机动车驾驶员培训经营许可核查表（普通机动车驾驶员培训）夫说明1、本表由道路运输管理机构负责免费提供，申请人可从南昌交通运政信息网（）下载;2、要求申请人用中文正楷工

3、整填写，如打印须保持原格式；3、申请人应当如实向审批机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。1基本信息企业名称企业地址法定代表人电话手机邮政编码传真电子邮箱经济类型国有口集体口有限责任口股份其他：资产总额（万元）注册资金经营场地（m2）职工总数（人）主体资格机动车驾驶培训机构应具有独立企业法人资格。口是口否2车辆条件2.1 教练车车型、数量（请申请人填写“申报”栏，注明车辆数）序号车申报（辆）审核情况教练车辆总数1大型客车2城巾公交车3通用货车半挂车（牵引车）4中型客车5大型货车6小型汽车（含小型自动挡汽车）7低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车）8摩托车（三轮、二轮、轻便

4、）9残疾人专用小型自动挡载客汽车10其他车型（含轮式自行机械车、无轨电车、有轨电车）2.2 教练车基本信息序号车辆牌照号厂牌型号车辆等级副后视镜副制动器灭火器及其他安全防护装置审核情况1234567891011121314151617181920212223242526272829道路驾驶教练车还需装有副加速踏板和副离合器踏板。3人员条件3.1 人员配备及岗位职责（请申请人填写“申报”栏，注明人数）序号岗位名称申报（人）岗位职责审核情况管理人员1机构负责人2理论教学负责人3驾驶操作训练负责人4教练车管理人员5结业考核人员6计算机管理人员7安全管理员8设施设备管理人员9档案管理人员教练人员9理论

5、教练员10驾驶操作教练员3.2 理论教练员情况一览表序号姓名年龄文化程度职称准驾车型亚驾驶经历准教证证号审核情况123456783.3驾驶操作教练员情况一览表序号姓名年龄文化程度准驾车型准教证证号准教车型安全驾驶经历审核情况12345678910111213141516171819202122232425262728-5 -3.4管理人员及其他人员情况一览表序号姓名身份证号文化程度职务（岗位）职称准教证编号及驾龄审核情况1234567891011121314151617181920212223242526272829（附相关证明材料复印件）人员超过此页数量，可按此页格式附页-6 -3.6管理负

6、责人基本情况（请申请人填写）姓名文化程度昭八、片职称或职务学历证书号身份证号码家庭住址电话主要工作简历日期工作单位从事工作职务粘贴身份证影印件姓名文化程度昭八、片职称所学专业身份证号码家庭住址电话主要工作简历日期工作单位工作岗位职务粘贴身份证影印件-8 -6场地及设施条件4组织机构（请申请人填写“申报”栏，“有”或“无”）序号内容申报审核情况组织机构1教学管理组织2教练员管理组织3学员管理组织4质量管理组织5安全管理组织6结业考试管理组织7设施设备管理组织8教练车管理组织9档案管理组织1011125管理制度（请申请人填写“申报”栏，“有”或“无”）序号内容申报审核情况1教学管理制度2教练员管理

7、制度3学员管理制度4结业考试制度5诚信承诺制度6学员投诉受理制度7安全生产责任制度8教练车及设施设备管理制度9档案管理制度10培训收费管理制度11残疾人驾驶培训学习保障制度12残疾人驾驶培训生活保障制度13残疾人驾驶培训安全保障制度146.1 教练场地规模及教学其他设施（请申请人填写“申报”栏，并在认可“自有”、“租赁”栏划，）序号设施名称申报自有租赁审核情况1训练场总面积（M2）2单车道长度（KM）3多媒体理论教室（M2）4模拟驾驶训练教室（M2）5计算机教室（M2）6教具教室（M2）7档案室（M2）8教练场照明设施（套）9交通信号灯（套）10人行安全通道6.2 场地训练科目（请申请人填写“

8、中报”栏）序号科目申报数审核情况1倒车入库2倒车移位3侧方停车4坡路定点停车与起步5曲线行驶6直角转弯7单边桥8限宽门9连续障碍10起伏路行驶11模拟高速公路12模拟连续急弯山区路13窄路掉头14模拟隧道15模拟雨（雾）天湿滑路16模拟城市街道17停靠站台18停靠货台-10 -6.3其他办公及教学和服务设施 （请申请人填写“申报”栏）序号设施名称申报审核情况1办公室间（m2）2财务管理室间（m2）3教员休息室间（m2）4警小教育活动室间（m2）5学员休息室间（m2）6前厅(m2)7安全宣传教育图板橱窗7安全宣传教育实物展台8消防设施设备9卫生间10饮水设施11上网设施12食堂13车辆维修车间1

9、4车辆外部清洗15图书阅读室16无障碍设施17学员培训预约（电话或网络）18学员投诉（电话或网络）-11 -6.5教练场平面设计布置图（请申请人绘制）*请标明所处区域及准确标明所处路段，门牌号码，附近醒目标志。*应标明训练平场、训练道路、九项道路训练科目、以及办公、教学、生活设施以及维护服务设施。场地平面布局图，要求标明场地总面积、场地驾驶教练场面积、场内道路驾驶教练场道路长度、场地设施和设备等。并用A4纸附上照片-13 -6.6教室平面布置图（请申请人绘制）*应标明教室桌椅分布情况-# -7教学设备（请申请人填写“申报”栏）具备计算机单机或网络教学系统，满足运行多媒体理论教学软件和记录学时的要求。机动车驾驶培训机构应使用多媒体软件进行理论教学。多媒体教学软件的内容应满足教学大纲的要求，并具有集文字、图片、声音、动画、视频为一体的功能。序号设备名称申报数审核数电化教学设备1计算机2多媒体教学软件及设备3教学磁板4机动车驾驶模拟器5车辆安全带保护作用体验装置67教学挂图8交通信号挂图9机动车结构及工作原理挂图1011教学管理信息系统12计时培训系统企